Tratamento Osteopático nas Cefaleias Tensionais e Enxaquecas

A maioria dos Osteopatas já teve de tratar pacientes cujas maiores queixas são as Cefaleias e uma vez que se determine ser seguro tratá-los, existem várias opções e abordagens no plano terapêutico Osteopático.

A abordagem Osteopática concentra-se no TMO (Tratamento Manipulativo Osteopático), mas não só. Os conselhos sobre nutrição, prescrição de exercícios terapêuticos, avaliação e educação da postura, assim como envolver o paciente no seu processo de cura, fazendo-o entender bem as causas e fisiologia da cefaleia é, ou deve ser, o procedimento do Osteopata, de resto como em todas as consultas.

Importa também referir que o TMO, não são só as manipulações de grau 5. O TMO engloba uma série de técnicas, orientadas a diferentes tecidos e/ou com diferentes objectivos. O que decide a (s) técnica (s) usada (s) são os dados recolhidos no exame.

Nas Enxaquecas o TMO é especialmente útil entre os surtos, uma vez que o paciente está mais tolerante ao tratamento manipulativo (directo, indirecto, miofascial, etc). Na fase aguda da Enxaqueca, um tratamento vigoroso, pode aumentar o fluxo de sangue a uma já inflamada região vascular, o que explica a exacerbação clínica que pode acontecer após tratamento. As técnicas indirectas suaves e a drenagem linfática e venosa são mais indicadas para a fase aguda. Como há um envolvimento do SN Autónomo, o Osteopata actua a técnica na região do SN Simpático da cervical baixa, toráxica alta, costelas e tecidos miofasciais relacionados.

No tratamento das Cefaleias Tensionais, o primeiro passo é o de identificar e eliminar as potenciais fontes que despertam os sintomas, como os dentes, maxilar (ATM), os seios perinasais, ossos cranianos e cervicais, os ligamentos e os elementos miofasciais associados. Contudo, todo o resto do corpo é examinado à procura de relações anatómicas que possam influenciar este quadro. Na acção terapêutica, a disfunção somática é constantemente identificada e tratada com TMO. Disfunções vertebrais, miofasciais, crânio-sacrais, locais e regionais, são comummente encontradas.

Um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo (Bove G, Nilson, 1998, JAMA, 280: 1576-1579), que investigava a eficácia das manipulações quiropráticas nas cefaleias tensionais, concluiu que a manipulação vertebral não tem um efeito positivo neste tipo de cefaleias.

O tratamento desta, como da maioria das patologias, deve ser multi-disciplinar. Deve haver um aconselhamento do paciente em várias áreas terapêuticas e estudos de diagnóstico devem ser aprofundados se o paciente não estiver a responder ao tratamento Osteopático.

Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, 2nd; Osteopathy- Models for diagnosis, Treatment and Practice

Dores de cabeça ou Cefaleias

As dores de cabeça são as queixas mais frequentes dos pacientes ao Clínico Geral e ao Neurologista. Poucas são as pessoas que nunca tiveram uma cefaleia em determinada altura da vida e embora uma dor severa possa levar o paciente a temer um problema grave, a verdade é que a maioria das cefaleias são de origem benigna. Estima-se que apenas 5% das cefaleias podem esconder uma patologia neurológica com gravidade. Este é um tema vasto e demasiado complexo para o tamanho deste artigo, por isso, pretendo apenas salientar os aspectos importantes e a eficácia de um tratamento Osteopático neste tipo de sintoma.

A Sociedade Internacional de Cefaleia utiliza um sistema de classificação que divide as cefaleias em 13 categorias:

1. Enxaquecas
2. Cefaleias Tensionais
3. Cefaleia em salvas e hemicranianas crónicas
4. Cefaleias variadas associadas a lesão estrutural
5. Cefaleias associadas a trauma da cabeça
6. Cefaleias associadas a disfunções vasculares
7. Cefaleias associadas a disfunções não vasculares intracranianas
8. Cefaleias associadas a substâncias ou à sua falta
9. Cefaleias associadas a infecções não cefálicas
10. Cefaleias associadas a disfunções metabólicas
11. Cefaleias ou dores faciais associadas a lesões de estruturas cranianas ou faciais
12. Neuralgias Cranianas
13. Cefaleias não classificáveis

Embora esta tabela possa ser útil para estabelecer um diagnóstico clínico do tipo de cefaleia, a verdade é que pode existir uma sobreposição de categorias num determinado paciente. A maioria das cefaleias são uma mistura entre as Enxaquecas e Tipo Tensional. Os sinais clínicos são complicados por uma natureza multifactorial que inclui factores físicos, psicológicos, culturais e étnicos.
Diria que o Osteopata está numa posição única para avaliar a cefaleia do paciente e traçar um plano terapêutico.

A dor das cefaleias pode resultar de estímulos nociceptivos dos olhos, do nariz, dos ouvidos, da boca e cavidades nasais. As estruturas intracranianas sensíveis à dor incluem os seios venosos durais, a dura (particularmente na base do cérebro), os ramos vasculares da pia-aracnóide e dura-mater. Algumas estruturas extra-cranianas são também sensíveis à dor, como a pele, as fascias, os músculos, articulações da região, artérias e periósteo craniano. Uma cefaleia aguda é com frequência resultado de uma disfunção das estruturas referidas.

É imprescindível fazer uma avaliação semiológica rigorosa que inclua exame neurológico e músculo-esquelético, para excluir uma causa sinistra e "red flags" e em caso de suspeita o paciente necessita de fazer um TAC, RM ou uma Angiografia cerebral para despiste. A história clínica tem de incluir também os factores de alívio/agravantes, a duração, a localização, a duração, a história familiar e psico-social.

Enxaquecas

Nas enxaquecas, um controlo neurogénico desordenado da circulação intra-craniana acompanha o surto. O sistema vascular do Núcleo Trigémio transmite dor e promove a inflamação no vaso sanguíneo afectado, via actividade neuro-química da substância P. As artérias cerebrais, meníngeas, basilares e vertebrais podem ser afectados via nervosa pelo trigémio, vago e axónios da cervical alta, uma vez que todos convergem no nucleus caudalis trigeminal do tronco cefálico. A resposta inflamatória está associada à libertação de histamina, serotonina, adenosina e outras.

A enxaqueca é mais frequente nas mulheres, pode começar na infância, adolescência ou idade adulta e é definida como um síndrome benigno e recorrente de cefaleia, náusea, vómito e/ou outros sintomas neurológicos, que pode ou não ser acompanhado de aura, sensibilidade a cheiros e fotofobia.
Os factores precipitantes são vários e destaco as alterações térmicas, ruído, cheiros activos, esforços físicos, stress, dores localizadas, ingestão de alimentos gordos, ciclo menstrual, gravidez, etc.

Cefaleias Tensionais

Embora a Sociedade Internacional de Cefaleia distinga Enxaqueca de Cefaleia Tensional, muitos especialistas acreditam que estão relacionadas. Ambas, podem ser o resultado de disfunções nos mecanismos centrais de dor assim como uma hipersensibilidade neural do Núcleo Trigémio. Estão associadas a dor muscular, alterações electromiográficas e diminuição dos níveis de serotonina. Nas enxaquecas os nocireceptores são vasculares e os estímulos pulsações vasculares. Nas cefaleias tensionais os nocireceptores são miofasciais e os estímulos são contracções musculares. Há clínicos que teorizam sobre um modelo que integra um padrão miogénico, supra-espinal e vascular destas 2 categorias de cefaleias.

Abordarei o tratamento Osteopático das cefaleias neste artigo: http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2009/03/tratamento-osteopatico-nas-cefaleias-e.html

Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, 2nd; Osteopathy- Models for diagnosis, Treatment and Practice

Asma- tratamento Osteopático

Antes de tentar qualquer tratamento é importante que o Osteopata conheça a fisiopatologia e a biomecânica envolvente na Asma Brônquica.

Fisiopatologia

A Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas e é definida por uma hiperactividade (crónica) dos tecidos pulmonares o que resulta numa constrição da árvore traqueobrônquica. Normalmente começa na infância e as suas manifestações evoluem de forma insidiosa, por episódios de exacerbação provocados pelos estímulos desencadeantes, como: ácaros, pólens, pêlos de animais, fungos, aspirina e outros anti-inflamatórios não-esteróides, exercício, stress emocional, etc. Por definição, as vias aéreas (árvore brônquica, alvéolos pulmonares, laringe) estão, de forma crónica, inflamadas e hiper-reactivas a estímulos "normalmente" inofensivos, provocando uma contracção das suas paredes , produzindo excesso de mucosa, broncoespasmo e edema. O estreitamento destas vias, provoca à passagem de ar, dificuldade na expiração e os sintomas característicos da Asma: pieira, dispneia, aperto do tórax e tosse. A cronicidade da Asma causa hipertrofia e fibrose do músculo liso dos brônquios, aumento do número de vasos sanguíneos na mucosa brônquica e a pulmões hiperventilados.

Observação

Na observação, o Osteopata foca-se principalmente nos mecanismos mecânicos da respiração, isto é, na relação entre a coluna toráxica, cervical, clavículas, esterno e escápulas umerais com o diafragma, na palpação dos músculos secundários respiratórios e faciais, muitas vezes assimétricos e de função comprometida, procurando sempre a disfunção osteopática em todas estas estruturas, palpando e pesquisando áreas de hipo e hipermobilidade.

Exame Semiológico

No exame do paciente asmático, o Osteopata presta atenção às estruturas directamente envolvidas na respiração:

-Vértebras torácicas e costelas (inervação do SN Simpático aos pulmões);

- Nervo Vago, alterações de "tónus simpático" Acessório e Frénico (inervação músculos pescoço, dos brônquios, vísceras do tórax e abdómen);

-Musculatura dos músculos acessórios da respiração e diafragma.

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Tratamento

O diagrama tem uma importância extrema e por isso a intervenção neste promove a:

» Melhoria dos mecanismos respiratórios.

» Reequilíbrio do SN Simpático e Parasimpático.

» Melhoria do fluxo linfático e neuro-imune

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O Osteopata deve realmente fazer um tratamento holístico no asmático. Procura as disfunções somáticas envolventes no mecanismo da respiração (articulações e músculos). É imperativo o uso de técnicas inibição ou facilitação (depende da disfunção somática) segmentar da torácicas altas, relacionadas com o fluxo nervoso parasimpático e simpático aos brônquios. O nervo Vago e Frénico tem grande importância no tratamento do paciente e por isso a coluna cervical e foramen jugular têm grande relevância neste ponto.

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O Osteopata deve ter uma abordagem multifactorial, isto é, combinar conselhos de exercício físico, de nutrição, de técnicas de relaxamento e conselhos ambienciais.

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Ref Bibliográficas: Danny Sher, Osteopath; Clinical Medicine-Kumar and Clark; Foundations for Osteopathic Medicine

Tratamento Osteopático e Convencional na Neuralgia do Trigémio

Tratamento Conservador

O tratamento conservador da Neuralgia do Trigémio tem uma abordagem muito clínica, no sentido em que o controle da dor, considerada insuportável, é feito de imediato com doses altas de anticonvulsivantes e antipilépticos, que são também eficazes nas dores neuropáticas. Para a Neuralgia do Trigémio pensa-se que o mais eficaz seja a Carbamazepina ("Tegretol" e "Carbamazepina"), que é também prescrito para a Epilepsia e doença Bi-Polar.

Na indicação cirúrgica, normalmente de último recurso, existem dois procedimentos que têm sido os mais bem sucedidos. São eles a eletrocoagulação percutânea diferencial do trigémio e a microdescompressão vascular do trigémio.

Tratamento Osteopático

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Existem estudos feitos pela comunidade científica da área da Osteopatia, Fisioterapia, entre outras, que defendem que as prováveis alterações anatómicas, neurofisiológicas e biomecânicas no crânio, possam causar o aparecimento deste tipo de neuralgia facial (Eduardo André Louzeiro Lama e Flávia Maria Lessa Mélo).

Sutherland, o "pai" da Osteopatia Craniana, ou outros como Upledger, defendem que existe pulsação craniana através do líquido céfalo-raquidiano e um movimento correspondente, inter-sutural acompanhado por um ritmo respiratório. Também os académicos que investigam estas áreas, subscrevem a ideia de que existe esta micromobilidade entre os ossos que compõem o crânio e que o fenómeno disfuncional pode aparecer como em qualquer outra parte do corpo, ou seja, se existirem alterações por fixações das suturas cranianas, torna-se possível a diminuição da circulação do líquido céfalo-raquidiano e consequentemente a diminuição da mobilidade dos
nervos cranianos, de que faz parte o V par craniano, ou seja, o Nervo Trigémio (Eduardo André Louzeiro Lama e Flávia Maria Lessa Mélo).

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Como a lesão é craniana e cada ramo do nervo trigémio tem um canal ósseo trajectório, o tratamento Osteopático envolve técnicas cranianas com o objectivo de libertar as estruturas comprometidas, avaliando da mobilidade craniana, velocidade de pulsação do líquido céfalo-raquidiano, grau de fixação das suturas, etc. Estas técnicas pretendem promover o aumento da mobilidade neural periférica do crânio, libertando as suturas esfeno-frontal, esfeno-basilar, temporo-esfonoidal e temporoccipital.

As técnicas cranianas que se podem utilizar são várias mas não interessa descrevê-las aqui. Prefiro descrever a minha experiência com um paciente, que é bem explícita do resultado desta terapêutica. Este ano chegou ao consultório um paciente, cujo o diagnóstico feito pelo Neurologista era o de Neuralgia do Trigémio. O paciente tinha tido já vários surtos, nos últimos 2 anos, mas o ano corrente havia sido o pior. Tinham sido quase 11 meses de dor permanente. O senhor, militar de profissão, mal conseguia falar ou comer, estava pálido e por várias vezes fez uma cara de sofrimento tal, que acabou por ser a esposa que completou o resto da sua história. Orgulho-me de dizer que ao fim de 4 tratamentos, o paciente deixou por completo a medicação, coisa que não tinha acontecido nesse ano, falava, ria, comia e inclusivamente disse que há quase 1 ano não se sentia assim. Mesmo entendendo que o tratamento que fiz pudesse ser paliativo e não tenha tratado a causa própriamente dita, causa essa que continuava por descobrir em concreto, consegui dar uma qualidade de vida ao paciente que já não tinha há quase um ano. Espero continuar em tratamento e quem sabe...talvez fique mesmo curado!

Neuralgia do Trigémio

A Neuralgia do Trigémio (NT) é a mais conhecida e debilitante forma de neuralgia facial (PETERSON, 1996). A patologia normalmente tem início na segunda metade da vida, embora o início tardio, após os 65 anos, seja relativamente frequente. Tem mais incidência no sexo feminino, numa proporção de 3/2.

ANDRADE (2001), descreve a manifestação da neuralgia como se fossem milhares de picadas, choques eléctricos ou um ferro quente na cara. Para se ter bem a dimensão da dor, um paciente meu descreveu-a como uma dentada de cão permanente. Alguns sites descrevem a dor da NT como das piores dores conhecidas pelo homem.
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É uma dor paroxística e de carácter repentino, que pode aparecer e desaparecer subitamente. Normalmente são de curta duração. Reaparece em intervalos variados mas cada surto pode ter a duração de dias ou semanas. Durante um surto de dor, o paciente traduz um sofrimento extremo, tendo grande dificuldade em falar ou comer. A dor é limitada á área do (s) trajecto (os) afectados.
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Os factores que podem desencadear uma crise, embora às vezes apareça de forma espontânea, são vários e muitas vezes basta a simples articulação de palavras, a mastigação, um contacto cutâneo ou mucoso ou um sopro de ar para originar uma descarga paroxística. Às regiões cutâneas ou mucosas onde se localiza dor, dá-se o nome de zona de gatilho, precisamente porque basta um leve contacto ou estímulo para desencadear um surto. Após a descarga, existe um período refractário durante o qual a estimulação da zona de gatilho é ineficaz, com uma duração que dependerá da intensidade do paroxismo doloroso que a precedeu (Kugelberg e Lindblom).
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O nervo trigémio (V par craniano) é um nervo misto, isto é, tem fibras sensitivas (gerais e especiais) e motoras (fibras motoras somáticas + arcos branquiais + fibras parassimpáticas), tendo as primeiras interesse no quadro nevrálgico, pois são responsáveis pela sensibilidade proprioceptiva e exteroceptiva (tacto, descriminação, vibração, pressão, dor e temperatura) da face, pescoço e parte do crânio. Os ramos eferentes somáticos dão enervação aos músculos responsáveis pela mastigação.  Ao gânglio de Gasser, chegam as fibras sensitivas a partir das três ramificações do nervo trigémio (ramo maxilar, ramo mandibular e ramo oftálmico) que possuem áreas específicas de inervação de cada lado da face. O ramo mandibular (1/3 anterior da língua, lábio inferior, ATM) é comumente o mais afectado na neuralgia do trigémio.
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Do que se conhece da fisiopatologia da NT, pensa-se que a condução nervosa sofre alterações ao nível da raiz sensitiva do trigémio, ocorrendo uma redução da velocidade de condução nas fibras rápidas, que exercem uma influência inibidora sobre os neurónios do núcleo bulbo-espinal do trigémio, que é responsável pela transmissão térmica e dolorosa da face. Ora, a perturbação da mensagem aferente pode traduzir-se num estado de hiperexcitabilidade neural, provocando uma descarga "eléctrica" espontânea ou influenciada por factores estimulatórios periféricos.
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Ainda assim, a etiologia da Neuralgia do Trigémio não está totalmente esclarecida (Junior et al, 1989), ou seja, não está definido um factor etiológico único responsável pelo aparecimento da patologia, pelo contrário têm sido destacadas várias causas, entre elas a compressão intracraniana do nervo trigémio por vasos periféricos, geralmente artérias (destaco a proximidade da carótida interna com o Gânglio de Gasser), infecções virais, lesões tumorais, esclerose múltipla, aneurismas e comprometimento alveolar pós-extracção dentária (LEPP et al.14, 1974; RATNER et al.25, 1979; ROBERTS et al.26, 1984; SHABER & KROL27, 1980).
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Por todas estas circunstâncias conclui-se, de que a NT pode manifestar-se mesmo sem um processo patológico individual, como um tumor ou aneurisma ou uma agressão mecânica directa. Uma hiperelevação do rochedo, associada ao envelhecimento, uma calcificação da dura-mater a nível do orifício de Meckel, o contacto com ramos de artérias ateromatosos ou mesmo com a carótida interna, na sua emergência do rochedo, são todos factores que podem actuar como desencadeantes da neuralgia do trigémio.
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São várias as alterações álgicas faciais que se podem confundir com a NT, é por isso necessário um bom diagnóstico diferencial. Dou alguns exemplos: Neuralgia facial atípica, Neuralgia facial associada à esclerose múltipla, Dor consequente de patologias odontológicas, Dor facial associada à atropatia temporomandibular, etc.
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Abordarei o Tratamento Osteopático noutro artigo.