Doença de Graves- semiologia e fisiopatologia

Doença arterial periférica

Obstrução do lúmen arterial com alteração do fluxo de sangue

- Fluxo e a velocidade são diretamente proporcionais e a resistência inversamente proporcional (hemodinâmica). 

- Numa artéria (vaso) saudável o fluxo é linear. Mais velocidade no centro do vaso e menor na sua periferia (imagem).

- Numa artéria com arteriosclerose (no video uma aterotrombose) o fluxo passa a ser "turbulento" com velocidade reduzida e resistência aumentada (imagem).

- Causas frequentes: tabaco, diabetes, obesidade, hipertensão (aumentam o risco de lesões nas paredes dos vasos- 90% é devido a placa de ateroma.

- Factores de risco: ausência da prática regular de exercício físico, hipertensão, dislipidémia (como a hipercolesterolémia), história de doença vascular ou cardíaca, doença renal em tratamento hemodialítico.

- Sintomas/ sinais: dor (tipicamente local), fadiga, parestesia (dormências), cianose, extremidades frias, cefaleia, hipertensão.

- O Osteopata é um profissional de saúde em primeiro lugar: uma boa anamnese, um exame objetivo completo, incluíndo diagnósticos diferenciais, devem ser uma base sólida da consulta.

A Tensegridade e o síndrome do túnel cárpico.

A biotensegridade defende um novo paradigma de anatomia e movimento. Uma anatomia viva, funcionalmente una, não meramente esquemática e regional. Defende que os ossos flutuam dentro do tecido conjuntivo (músculos, fáscias, etc.) e as articulações são âncoras que dissipam forças. A interligação do tecido conjuntivo faz-se pelas muitas anastomoses (ligações) que os músculos têm entre si e pela fáscia que os envolve. O desenvolvimento da anatomia, biomecânica e matemática aplicada olha cada vez mais para o movimento do corpo humano em 4 dimensões. Todos os pontos estão inter-ligados entre si e um aumento de compressão num sítio, faz aumentar a tensão noutro e assim sucessivamente. As possibilidades são múltiplas!

O síndrome do túnel cárpico (STC) significa uma compressão do nervo mediano no canal cárpico, no punho, um canal osteo-fibroso formado pelos ossos do carpo, pelo ligamento transverso do carpo, retináculo flexor e músculo fedor carpi radialis e palmaris longus.O nervo mediano é um nervo misto, isto é, dá informação motora a alguns músculos da eminência tenar e intrínsecos da mão, flexores do punho e pronadores do antebraço, assim como, informação sensitiva da região palmar da mão, da face palmar dos 3 primeiros dedos e metade do 4º e da face dorsal dos mesmos. Com o maior número de fibras simpáticas, o nervo mediano tem um grande papel na função vaso-motora do braço e mão.
O que torna o diagóstico de STC interessante, é que a compressão do nervo mediano muitas vezes não acontece pelas interfaces que constituem o túnel cárpico, mas por outras estruturas ao longo do trajecto do nervo. Como sempre uma visão holística do paciente é o que oferece melhores resultados. Vejamos a anatomia do nervo mediano:
Composto por ramos dos troncos médios, superiores e inferiores do plexo braquial, o nervo mediano começa-se a formar após a passagem pelo pequeno peitoral quando acompanha a artéria axilar lateralmente. Na passagem pelo septo intermuscular médio (onde é palpável), cruza esta artéria medialmente e atinge o seu ponto mais anterior no sulco bicipital, medialmente desta vez à artéria bicipital. Estas 2 regiões (septo e sulco) podem ser um local de compressão e interferir com a mobilidade do nervo- as aponevroses no septo intermuscular e o ligamento de Struther nos epicôndilos são as interfaces mais responsáveis pela componente neurogénica do quadro clínico. Logo abaixo, no sulco bicipital ( onde o nervo é bem superficial e melhor palpável), a interface protagonista é o redondo pronador que pode ser uma causa de compressão pela proximidade do nervo com a sua inserção no processo coronóide do cúbito. Já no punho, no túnel cárpico, formado pelo- retináculo flexor, os tendões do flexor radial do carpo e longo palmar, bem como a parede dos ossos do carpo- estes sim, podem constituir uma causa para o verdadeiro ‘sindrome do tunel cárpico’. Topográficamente pode-se relacionar o nervo mediano também com o grande dorsal, grelha costal, diafragma, grande dentado, entre outros. Isto é relevante no raciocínio seguinte:

Caso clínico

Doente, 57 anos, diagnóstico de ‘STC’ direito há 6 meses. História clínica de lombociatalgia esquerda, anterolistese de grau III da L5.

Raciocínio (após a avaliação): Se pegarmos na dinâmica da bio-tensegridade (passo a redundância), o encurtamento (por proteção) do músculos longissimus, Iliocostais, múltifidus, do lado esquerdo, todos com inserções dorsais, cervicais, e crânio, criaram um padrão de encurtamento lombodorsal esquerdo (para além dos músculos supra, tb o pequeno dentado e intercostais inferiores) - encurtamento (por compensação) dorso-cervical direito (grande dentado, grande rombóide, fibras inferiores do trapézio) - encurtamento cervical esquerdo (compensação). A olho nú traduz-se num visível estiramento da fibras médias do trapézio e angular da omoplata (ombro direito mais baixo). Na verdade esta paciente tinha alívio com a compressão do nervo ao nível do punho (flexão da mão). Isto só quer dizer uma coisa: a compressão do nervo mediano era na verdade um excesso de tensão ao longo do trajecto do nervo (activando os mecanoreceptores) e com isso a dificuldade em também se deslizar pelas suas interfaces. Na verdade, o excesso de tensão do nervo mediano direito, tem como causa primária a compressão e tensão do grande nervo ciático esquerdo (influência do neuroeixo). Na verdade todos os músculos que referi, ou têm anastomoses entre si ou estão ligados por fáscias. Isto é anatomia viva. Esta é a rede que nos interliga até ao nível celular. O meu tratamento inclui-o todos estes factores e tanto a mobilização neural, como das estruturas miofascias e articulares assentaram no princípio do tesserato, ou seja, no movimento em 4 dimensões.

Pode ver mais sobre o STC aqui http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.pt/2010/09/sindrome-do-canal-carpico.html

Casos Clínicos: Diagnóstico Diferencial-Doença de Crohn

Rapariga de 24 anos de idade começa com quadro de dor em todos os membros, afectando exclusivamente as articulações: cotovelos, punhos, ombros, joelhos e tornozelos, que já durava uma semana, com um episódio febril de 39,5 º.


-O exame físico nada revelou a não ser um sopro mesossistólico.

-Um quadro de poliartralgia migratória foi caracterizado. Não havia história de amigdalite recente.

-Negava secreção vaginal, relações sexuais e não tinha diarreia, o que tornou o diagnóstico de uma artropatia reactiva pouco provável.

-O hemograma era normal. Foram solicitados factor reumatóide, FAN, VHS, VDRL, e a bioquímica usual. Todos os exames foram normais. Um quadro viral foi suspeitado.

-6 meses depois, ela volta ao Hospital com episódios intermitentes de dor abdominal difusa em cólica, vómitos e constipação recente. A hipótese de apendicite aguda foi imediatamente suspeitada. Uma laparoscopia teve resultado normal.

-No terceiro episódio, a ausência de ruídos hidroaéreos e uma radiografia de abdómen
sugeriu obstrução intestinal aguda. A hemoglobina era de 8,5, com VCM de 87,0, além de cálcio de 6,6 e albumina de 2,1.

-A suspeita de Doença de Crohn era certa. Uma USG abdominal evidenciou espessamento de íleo terminal. A colonoscopia com biopsia corroborou esse diagnóstico.

Casos Clínicos: Diagnóstico Diferencial- Leucemia

Um jovem de 17 anos é observado numa consulta domiciliar com o que aparentava ser uma lombociatalgia . Tinha chegado de férias com sintomas de gripe, febre e tosse.

Há três semanas que se sentia doente. O quadro clínico começou com dor nas costas severa e progressiva, irradiando-se para coxa esquerda, sendo mais intensa à noite.

Perdeu peso nas últimas semanas. Ao exame, apresentava-se anémico. Havia paresia e hipotrofia do quadricípete esquerdo, e o reflexo patelar estava ausente. Um diagnóstico clínico de hematoma pélvico adivinhava-se certo.

Estudos posteriores revelaram o diagnóstico de Leucemia.

Metatarsalgia, Síndrome de Morton e Neuroma de Morton.

METATARSALGIA

Dor sentida nas cabeças dos metatarsos, mais precisamente nos quatro últimos metatarsos. A dor e a formação de calo sob as cabeças metatársicas mediais decorrem da alteração da biomecânica da sustentação de peso. Entre as causas da metatarsalgia destaca-se: A Artropatia Inflamatória que pode provocar sinovite nas articulações metatarsofalângicas e processos mecânicos como a sobrecarga plantar ou o calçado inadequado.
Os sintomas característicos são: dor tipo mecânica (que aparece tanto em pé como na marcha); tumefacção na planta do pé (poderão aparecer calosidades na superfície plantar em todas as cabeças dos metatarsos) e por fim, existirá alteração significativa da marcha, pela dor provocada pela carga no ante pé, sendo assim, o paciente caminhará apoiando no retropé.

NEUROMA DE MORTON OU NEURINOMA DE MORTON

Usualmente no terceiro espaço interdigital, pelo facto de ser a união entre ramo lateral e medial dos nervos digitais plantares, o qual fica engrossado e comprimido pelo terceiro espaço. A presença de maior mobilidade no quarto espaço metatársico em relação ao terceiro favorece a ocorrência de microtraumas. A incidência é maior nas mulheres, acima de 40 anos, pela preferência em usar calçado de salto alto, o que favorece a compressão do nervo contra o ligamento intermetatársico pela hiperextensão da articulação metatarsofalângica.

SÍNDROME DE MORTON OU SÍNDROME DOLOROSO DO ESPAÇO INTERMETATÁRSICO

É uma metatarsalgia da segunda cabeça metatársica, que em função de o primeiro osso metatársico ser curto demais e o segundo mais longo, passa a sustentar o peso, provocando
espessamento do osso e consequentemente dor. A clínica consiste em dor aguda que piora com a marcha ou quando se fica na ponta dos pés.
Importa salientar que estas patologias são mais frequentes no sexo feminino do que no masculino, embora a prática clínica nos diga que, se ocorrer sobrecarga e/ou alteração mecânica do pé, a prevalência é igual para ambos os sexos.

Tratamento conservador

(Como exames complementares de diagnóstico, pode-se solicitar a radiografia, para exclusão de outras patologias como fractura por stress dos metatarsos, a Ecografia e/ ou Ressonância Nuclear Magnética.).

1. Uso de anti-inflamatórios orais na fase aguda.

2. Alterações na biomecânica: Uso de almofadas metatársicas específicas facilmente encontradas no mercado, para distribuição do peso aliviando a sobrecarga na região afectada.

3. A escolha do calçado é importante, e com isso, uma avaliação dos arcos plantares e da posição do seu pé na marcha, por isto, o aconselhamento com um podologista é valioso e o melhor tratamento é sempre multi-disciplinar.

4. Fisioterapia- Exercícios proprioceptivos: sendo aqueles que provocam desequilíbrios, cama elástica, andar em linha recta, giro-plano, agentes externos: Ultra- Sons, TENS, etc.

5. O tratamento cirúrgico às vezes é eficiente se outros tratamentos não obtiverem o resultado esperado.

Tratamento Osteopático

Manipulação/ Mobilização dos metatarsos e dos dedos, para aumentar mobilidade, espaço inter-metatársico, relação interface-nervo e drenagem de enxudado. 

Mobilização das estruturas biomecânicas de todo o membro inferior e cintura pélvica é crucial no entendimento da globalidade do paciente.

A manipulação dos tecidos mio-fasciais pode ser bom recurso.

A mobilização do nervo tibial e ramos plantares internos externos, associando ao tronco ciático.

Exercícios de fortalecimento e alongamento podem ser recomendados.