Comunicação e Integração de evidência científica em osteopatia

A importância da Osteopatia e a importância de esperar: 2 observações

Nas últimas 2 semanas recebi 2 pacientes que me fazem escrever, são as que estão mais vivas na memória…mas muitos mais haveria. Na experiência que a vida clínica me dá, cada vez entendo melhor a importância extrema de um profissional de saúde como um Osteopata. Aquele que é “especialista” em fazer relações de sintomas, aquele que vê um paciente numa perspectiva de tensegridade, aquele que conhece a anatomia por baixo dos dedos, que relaciona o movimento com as interfaces, aquele que sabe sobre um pouco de tudo e que lhe permite uma avaliação multi- sistémica inter-relacionando os achados e sintomas, aquele que se torna um verdadeiro Poirot, do raciocínio até a um possível diagnóstico. 

Paciente 1: trauma há 5 anos. Desenvolveu-se uma dor aguda na perna e pé. Dos 5 anos, 2 foram sem dor diária. Entre Neurologia, Reumatologia, Ortopedia, Fisiatria, Fisioterapia, Medicina Familiar, muito dinheiro, tempo e uma perspectiva de melhoras (ou de um diagnóstico) muito ténue. Em 10 minutos fizemos um diagnóstico e traçamos um plano terapêutico. Pela primeira vez sentiu que alguém entendeu o problema e teve um diagnóstico que faz sentido. O bom é que tenho total confiança que estou certo. O bom, é que foi fácil lá chegar. O mau, é que houveram outros profissionais de saúde que sempre desaconselharam procurar um Osteopata.

Paciente 2: Sintomas de cervicobraquialgia (dor cervical e braço) que não só se agravaram, mas surgiram outros mais complexos, como causa iatrogénica (após cirurgia “experimental”). Os sintomas novos são tão complexos que podem ter várias etiologias (causas). Um delas é de certeza “mecânica” como consequência de uma cirurgia que não deveria ter acontecido, outras causas subjacentes poderão ser reumáticas e endócrinas. Outro exemplo de uma paciente que anda há 2 anos de profissional para profissional e a noção que só se fecham portas e afunilam-se as opções. Outro caso, em que procurar um Osteopata foi uma boa opção. Não só pelo processo terapêutico Osteopático, como pela relação inter-disciplinar com outros médicos, encaminhando a paciente.
Com todo o merecido respeito para com outras profissões de saúde, e com as quais me relaciono, mas cada vez tenho mais brio na minha profissão e confiança no papel importantíssimo do Osteopata. Por tanto que tem de saber, pela sua contínua aprendizagem, por beber de várias áreas das ciências biomédicas, por ter tempo, por ser especializado na palpação, na anatomia, fisiologia articular, neurofisiologia, no movimento, na postura, por ser um profissional de saúde de primeiro contacto, e por isso, ter de saber um pouco de tudo, por ser aquele profissional que faz relações de sintomas numa óptica global, por ser o especialista do corpo mecânico entendo o papel do sistema nervoso. Cada um no seu espaço e o Osteopata tem o seu lugar, muito importante, nas profissões de saúde.

Dito isto, é importante deixar claro que a Osteopatia tem ganho destaque, simpatia e confiança dentro da classe médica e não só. Caminha-se para bom porto mas ainda há muito para caminhar. O grande marco deste caminho foi o início da regulamentação e a sua conclusão em 2013-16. As 2 grandes vitórias desta regulamentação foram ter sido reconhecida a autonomia profissional/ deontológica e a batalha do IVA. Não caiu bem a alguns (muitos) mas não podíamos desejar melhor. É expectável que uma profissão relativamente nova, regulamentada com outras 6 totalmente distintas, ganhe críticos, anticorpos, ou devo dizer “inimigos”. Destes, punha as minhas mãos no fogo que mudariam de opinião se de facto conhecessem a Osteopatia e a ciência por detrás, se fossem mais além da Wikipédia e do que se escreveu no séc. XIX. Há um longo caminho ainda a percorrer e deve ser feito com paciência. Às vezes, saber esperar é mais importante do que agir. Recentemente foi lançada uma petição com o objetivo de incluir as denominadas TNC no SNS…faz-me lembrar aquelas pessoas que não tem noção do pedir. “Dá-se uma mão e pedem o braço todo”. Numa altura em que ainda nos estamos a solidificar enquanto profissão, enquanto ciência, em que ainda somos o “enteado pobre”, mas a quem foi dado mais do que a muitas outras profissões de saúde, ainda há pouco mais de 2 anos, já se quer que o Estado aceite no SNS as TNC (entre estas, muitas que carecem verdadeiramente de evidência para o que dizem tratar). A Osteopatia não pode ir atrás das vontades “excêntricas” de alguns. Ainda mais, sabendo-se à priori que é uma discussão perdida à partida. A Osteopatia deve afirmar-se enquanto profissão singular, não temos uma identidade comum “TNC”, embora infelizmente tenhamos sido assim batizados em 2003. Há 2 anos que digo que é importante sairmos do chapéu "TNC" que engloba 7 terapêuticas. Somos cada vez mais com esta opinião e temos de ter cuidado com o que assinamos por baixo. Esta não será a altura certa. Ano de eleições, cédulas pós- 2013, outros tantos ataques, mas com paciência e a virtude de esperar há-de chegar o momento. Até lá, continuemos a demonstrar o valor do nosso papel e a contemporaneidade da evidência. Há os que seguem o que já foi feito. Há os que criam novos caminhos. Assusta-me o “seguidismo”. Continuemos este belo passeio pelos próprios pés.

Estrutura e função são interdependentes mas são diferentes? O modelo manual funcional

O modelo manual funcional

Reflexões de um osteopata sobre a prática clínica 

(em Portugal ou mesmo pelo mundo)

Há alguns anos , há 7 para ser mais preciso, o Dr. Eyal Lederman escreveria um texto (The fall of the postural-structural-biomechanical model) que fez chover críticas e elogios, mas poucos ficaram indiferentes à sua ousadia porque audaz é também o que fala quando todos os outros pensam ou fingem não pensar sobre o mesmo. Na verdade, as ideias apresentadas então já não eram novas e muito menos o são nos dia de hoje. Cada vez mais se fala e se investiga o papel do sistema nervoso na sintomatologia e no quadro “mecânico” disfuncional. Já não eram novas mas os alicerces precisavam de ser oscilados como se uma de uma fáscia fibrosada se tratasse. Não são novos agora mas os pilares puramente estruturais e biomecânicos ainda ocupam a maior parte dos alicerces da “casa- clínica”. O que também faz sentido. Não se muda mais de 1 século numa década.

É certo que áreas como a neurofisiologia, biomecânica de tecidos, histologia, embriologia, imunologia e tensegridade anatómica estão cada vez mais no nosso vocabulário profissional e académico, embora nunca deveriam ter desaparecido porque afinal essas são as raízes da nossa ciência. Mas como qualquer ser humano com “telhados de vidro”, também os Osteopatas, na sua crítica do modelo médico que se foca num órgão e no sintoma em si, acabaram por cair na mesma ratoeira e segmentaram o corpo num único sistema, quase exclusivamente, o osteo-músculo- articular. Mesmo que em teoria não pareça que o fizessem (ou fazem,) quer seja numa conversa sobre a filosofia holística, ou numa sala de aula, a verdade é que muitos na sua prática acabam por aplicar um modelo terapêutico para quase exclusivamente um único sistema (mal) interpretado como estático, passivo e postural. Se é mal interpretado necessariamente vai ser tratado e avaliado de forma menos eficiente. Existem 4 razões principais para isto, a meu ver. Duas de natureza académica, outra de natureza emocional (mais primitiva) e outra profissional:

- Por um lado, no percurso académico osteopático, a ponte entre a teoria das ciências biomédicas e a sua aplicabilidade num raciocínio Osteopático + intervenção terapêutica multi-sistémica é fraca. Pode aprender-se muito de fisiologia mas depois a intervenção manual de eleição para uma “lombalgia“ é a manipulação de impulso de uma L-5, por exemplo. 

- Por outro lado, estamos ainda aquém de uma investigação em Osteopatia com os recursos humanos e financeiros ideais. Contudo, estamos a caminhar para lá, a investigação está no seu pico, e ao mesmo tempo vamos bebendo conhecimento de outras áreas que se cruzam com a nossa. Assim, vamos saindo devagarinho de um modelo mais passivo e periférico para um mais funcional e central. Os avanços que se tem feito em áreas como a neurofisiologia no estudo da dor crónica/ neuropática, inflamação neurogénica, neuroplasticidade, psico- neuro- imunologia ou histologia, muito tem ajudado neste nosso caminho em direção a um outro modelo, o biopsicosocial, todo ele mais dinâmico.

- A 3ª razão, de natureza profissional, é óbvia. Sejamos honestos. Ao fim de alguns anos cansa ver vários pacientes por dia, com queixas muito semelhantes e com toda a sua complexidade físico- emocional. É mais fácil, após algum desgaste profissional, cair-se na tentação de mobilizar/ manipular a articulação sintomática ou estruturas regionais. E afinal, também os pacientes adoram ouvir os “estalos que encaixam os ossos todinhos”...é o melhor de 2 mundos!

- A última razão é mais primitiva e apoia-se num estudo feito há uns anos, exactamente sobre o efeito do som da cavitação articular da manipulação, não no paciente mas naquele que a aplicava. Os resultados foram muito interessantes e relacionam-se com a estimulação de centros emocionais (ínsula, amígdala, hipocampo) pós-manipulação, ie, centros relacionados com a satisfação, prazer, com a memória (provavelmente passada por gerações genéticas do ADN tipo - “ir ao sítio”). Talvez por isto um Osteopata possa ficar viciado num “cracking”.

Pese embora, estejamos a romper paradigmas e a empurrar fronteiras, ainda se ensinam ideias como pernas curtas, tíbias anteriores, vértebras rodadas, lesão osteopática e aumentos de amplitude articular com manipulações. Ainda se dá pouco de anatomia, fisiologia, histologia, biomecânica, e se integra pouco com a prática clínica e raíz Osteopática (aplicação do modelo corpo-mente). Continuamos a tratar maioritariamente os pacientes de forma passiva, estática, postural, física.

O A. T. Still escreveu uma frase que acho muito mais genial do que a que está no título deste texto e diz assim O paciente é a interação dinâmica do corpo e da mente (e do espírito). Aqui, o ónus está na interação dinâmica e não numa qualquer estrutura passiva. Afinal o que é a função senão a estrutura viva (dinâmica) em si? Entendendo isto, temos de entender a importância da “dinâmica”. Tudo está em movimento permanente. Num estado “inibitório” e “excitatório” permanente. A dinâmica micro e macro é a estrutura viva e uma intervenção manual não é por ser manual que passa a ser passiva. Tem de incluir a “dinâmica dos tecidos”. “Dinâmica” num sentido muito abrangente, incluíndo:

1. uma abordagem neurocinética estimulando desinibição da inibição e inibição da excitação.
2. Uma abordagem que entenda os fenómenos de dor crónica e alteração fisiológica que daí advém — crucial incluir o movimento activo num paciente que criou um padrão motor de medo e ansiedade no córtex pré- frontal, área motora suplementar, ínsula anterior, etc.
3. Uma abordagem que entenda a inflamação crónica e a papel da estimulação mecânica na produção de um colagénio menos imaturo, mais flexível, do papel dos miofibroblastos, das MMP, proteoglicanos, da matriz extra-celular, dos TGF, etc. No fundo de como a interação dinâmica e mecânica pode afectar o comportamento dos tecidos.
4. Uma abordagem que entenda e estimule a resposta do sistema nervoso autónomo, na resposta neuroimune — importância dos linfáticos e respiração, por exemplo.
5. Uma abordagem que entenda a inflamação e dor neurogénica e intervir de forma mecânica (e fisiológica) no sistema nervoso periférico somático.

Como referi, e reforço, todas estas abordagens terapêuticas (e de raciocínio clínico) devem e têm de incluir a dinâmica/ o activo na equação. Porquê?

O elefante na sala está cheio de osteoatrose

O problema de ver o corpo divido em pequenas estruturas passivas é antigo e desafia o senso comum de qualquer leigo, quanto mais de estudiosos de um todo-orgânico como nós dizemos ser. O Elefante precisa de movimento, está há muito tempo fechado, esse movimento é a discussão do conhecimento actual. Nada em nós está passivo ou parado. Nem a um nível micro como uma célula, ou macro como o sistema nervoso. Se a vida é movimento não se pode dissociar as suas partes. Da mesma forma que não posso dissociar a minha respiração do meu Eu. Eu sou porque respiro, a minha respiração existe porque eu existo. Assim, é crucial entendermos que processos fisiológicos que acontecem com uma intervenção manual como: “reset” cerebelar; neuro-modulação; períodos “silenciosos” (relacionados com dor—acção motora); ação da adenosina; estimulação de TIMPs; inibição de TGF- beta 1, etc, devem ser, na prática Osteopática, integrados com conceitos como o “ecto-esqueleto” e a intervenção terapêutica manual acompanhada por uma dinâmica consciente e activa do paciente (mente- corpo) ao mesmo tempo que externamente estimulamos o processo reparador. A estrutura (o passivo) deve ser mobilizada ao mesmo tempo que a função (o dinâmico) acontece. O paciente é o centro (participativo). Assim, o processo de “auto-cura” torna-se mais célere por uma razão simples: nada é indivisível em nós. O “nós” é dinâmico. É funcional. A estrutura e a função são uma só. O todo. A “lesão osteopática” em si.

Bruno Campos , Osteopata 

A Tensegridade e o síndrome do túnel cárpico.

A biotensegridade defende um novo paradigma de anatomia e movimento. Uma anatomia viva, funcionalmente una, não meramente esquemática e regional. Defende que os ossos flutuam dentro do tecido conjuntivo (músculos, fáscias, etc.) e as articulações são âncoras que dissipam forças. A interligação do tecido conjuntivo faz-se pelas muitas anastomoses (ligações) que os músculos têm entre si e pela fáscia que os envolve. O desenvolvimento da anatomia, biomecânica e matemática aplicada olha cada vez mais para o movimento do corpo humano em 4 dimensões. Todos os pontos estão inter-ligados entre si e um aumento de compressão num sítio, faz aumentar a tensão noutro e assim sucessivamente. As possibilidades são múltiplas!

O síndrome do túnel cárpico (STC) significa uma compressão do nervo mediano no canal cárpico, no punho, um canal osteo-fibroso formado pelos ossos do carpo, pelo ligamento transverso do carpo, retináculo flexor e músculo fedor carpi radialis e palmaris longus.O nervo mediano é um nervo misto, isto é, dá informação motora a alguns músculos da eminência tenar e intrínsecos da mão, flexores do punho e pronadores do antebraço, assim como, informação sensitiva da região palmar da mão, da face palmar dos 3 primeiros dedos e metade do 4º e da face dorsal dos mesmos. Com o maior número de fibras simpáticas, o nervo mediano tem um grande papel na função vaso-motora do braço e mão.
O que torna o diagóstico de STC interessante, é que a compressão do nervo mediano muitas vezes não acontece pelas interfaces que constituem o túnel cárpico, mas por outras estruturas ao longo do trajecto do nervo. Como sempre uma visão holística do paciente é o que oferece melhores resultados. Vejamos a anatomia do nervo mediano:
Composto por ramos dos troncos médios, superiores e inferiores do plexo braquial, o nervo mediano começa-se a formar após a passagem pelo pequeno peitoral quando acompanha a artéria axilar lateralmente. Na passagem pelo septo intermuscular médio (onde é palpável), cruza esta artéria medialmente e atinge o seu ponto mais anterior no sulco bicipital, medialmente desta vez à artéria bicipital. Estas 2 regiões (septo e sulco) podem ser um local de compressão e interferir com a mobilidade do nervo- as aponevroses no septo intermuscular e o ligamento de Struther nos epicôndilos são as interfaces mais responsáveis pela componente neurogénica do quadro clínico. Logo abaixo, no sulco bicipital ( onde o nervo é bem superficial e melhor palpável), a interface protagonista é o redondo pronador que pode ser uma causa de compressão pela proximidade do nervo com a sua inserção no processo coronóide do cúbito. Já no punho, no túnel cárpico, formado pelo- retináculo flexor, os tendões do flexor radial do carpo e longo palmar, bem como a parede dos ossos do carpo- estes sim, podem constituir uma causa para o verdadeiro ‘sindrome do tunel cárpico’. Topográficamente pode-se relacionar o nervo mediano também com o grande dorsal, grelha costal, diafragma, grande dentado, entre outros. Isto é relevante no raciocínio seguinte:

Caso clínico

Doente, 57 anos, diagnóstico de ‘STC’ direito há 6 meses. História clínica de lombociatalgia esquerda, anterolistese de grau III da L5.

Raciocínio (após a avaliação): Se pegarmos na dinâmica da bio-tensegridade (passo a redundância), o encurtamento (por proteção) do músculos longissimus, Iliocostais, múltifidus, do lado esquerdo, todos com inserções dorsais, cervicais, e crânio, criaram um padrão de encurtamento lombodorsal esquerdo (para além dos músculos supra, tb o pequeno dentado e intercostais inferiores) - encurtamento (por compensação) dorso-cervical direito (grande dentado, grande rombóide, fibras inferiores do trapézio) - encurtamento cervical esquerdo (compensação). A olho nú traduz-se num visível estiramento da fibras médias do trapézio e angular da omoplata (ombro direito mais baixo). Na verdade esta paciente tinha alívio com a compressão do nervo ao nível do punho (flexão da mão). Isto só quer dizer uma coisa: a compressão do nervo mediano era na verdade um excesso de tensão ao longo do trajecto do nervo (activando os mecanoreceptores) e com isso a dificuldade em também se deslizar pelas suas interfaces. Na verdade, o excesso de tensão do nervo mediano direito, tem como causa primária a compressão e tensão do grande nervo ciático esquerdo (influência do neuroeixo). Na verdade todos os músculos que referi, ou têm anastomoses entre si ou estão ligados por fáscias. Isto é anatomia viva. Esta é a rede que nos interliga até ao nível celular. O meu tratamento inclui-o todos estes factores e tanto a mobilização neural, como das estruturas miofascias e articulares assentaram no princípio do tesserato, ou seja, no movimento em 4 dimensões.

Pode ver mais sobre o STC aqui http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.pt/2010/09/sindrome-do-canal-carpico.html

"Hérnias Discais"

50% a 60% das pessoas têm procidências discais e hérnias discais extrusas. Uma % maior ainda, tem prolapsos discais. Esta animação está muito bem feita mas continua-se a bater na mesma tecla - a compressão do material herniado sobre a raíz nervosa é a causa do sintoma de dor (a 'dor ciática' é o sintoma mais comum) - Interessante é o facto de que quando a ciência inventou as TAC e RM, percebeu-se que metade daqueles pacientes com hérnias de compressão sobre a raíz nervosa não tinham quaisquer sintomas. Não é a compressão mecânica que desecadeia sintoma de dor (ou mesmo outras alterações leves de sensibilidade), mas sim as substâncias inflamatórias, como os radicais livres, que irritam o nervum nervorum no epineuro (parte mais superficial do nervo). Isto é, a inflamação provocada por uma hérnia (entenda-se por hérnia tudo o que sai do seu espaço anatómico) é a origem da dor neuropática e não a compressão mecânica sobre determinado tecido nervoso, aliás, a maioria das hérnias comprime a raíz no seu trajecto e não na sua emergência foraminal onde é mais vulnerável. É isto que faz com que o exame neurológico seja uma ciência e mobilizar o sistema nervoso (e aparelho neuro-musculoesqulético) uma arte. A Osteopatia pode ajudar muito numa mais rápida absorção das substâncias inflamatórias e actuar tanto na prevenção como na causa do que é a complexidade das 'hérnias discais'. Os sintomas, em regra, resolvem-se até 4 meses após o seu início e actualmente só uma % muito pequena de pacientes (+- 5%) é e deve ser submetido a cirurgia. A respeito do tratamento, para além do convencional (pode ver mais aqui http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.pt/2011/05/hernia-e-prolapso-discal-tratamento-de.html), podemos ir mais a fundo e mobilizar o próprio tecido nervoso o que tem uma série de vantagens e efeitos fisiológicos. Este é um estudo comparativo em intervenções  com e sem mobilização do grande nervo ciático em pacientes com ciatalgia.

Efficacy of Neural Mobilisation in Sciatica
Sarkari1, E. and Multani2, N.K.

Abstract
The study was conducted on 30 patients, between age group of 40-65 years who were diagnosed cases of radiating low back pain. Subjects were randomly allocated to either group A or B. The patients of group A (n = 15) were treated with neural mobilization along with conventional treatment whereas group B (n = 15) was administered only conventional treatment. ROM and pain were assessed using goniometer and Visual Analog Scale (VAS). Neural mobilization along with conventional treatment was found to be more effective in relieving low back pain (t = 7.643) as well as improving the range of SLR (t = 5.848) than conventional treatment alone.

Hérnia e Prolapso Discal- Tratamento de Osteopatia.

Antes de descrever o que são as hérnias ou prolapsos do disco intervertebral (tecido cartilaginoso entre as vértebras) vou, em termos gerais, falar sobre o processo degenerativo do disco. O disco é composto por um núcleo pulposo e um anel fibroso que servem para absorver as pressões a que as articulações intervertebrais estão sujeitas. As fissuras e rupturas do disco podem ter início na adolescência e são mais comuns com o avançar da idade. O núcleo fica mais pequeno, menos volumoso, devido a alterações da matriz do colagénio, consequentemente, a altura do disco pode diminuir e os seus círculos externos deformarem-se, o que aumenta a probabilidade de mais fissuras e prolapsos/ hérnias, pela fragilização das paredes do anel. Qualquer fissura ou ruptura inicia um processo inflamatório, que por sua vez desencadeia a formação de tecido cicatricial e vascular, com formação de osteofitos nas margens do anel fibroso. Normalmente, a redução da altura do disco ocorre em regiões de grande stress mecânico, ie, em regiões da coluna vertebral com alguma instabilidade, regra geral, em segmentos vertebrais com processos degenerativos, ou seja, fibrose e osteofitose ("bicos de papagaio") das articulações e tecidos envolventes.

Consoante os autores encontra-se terminologia diferente no que diz respeito à nomenclatura usada para distinguir as patologias discais. Para o efeito deste texto vou usar uma terminologia que seja clara.

- O núcleo do disco pode dirigir-se para as margens do anel (quando há fissuras no anel interior). Se o anel se deformar externamente chama-se Prolapso discal (2).

- Se as margens do anel exterior romperem designa-se por Hérnia discal, se o material do núcleo se mantiver ligado ao material central restante designa-se por Extrusão (3) e por Sequestro se o material do núcleo se descolar do material central (4).

É muito importante referir que patologias discais existem em sujeitos assintomáticos e que uma patologia discal  mesmo diagnosticada por exame complementar, tem de ser enquadrada no quadro clínico, ie, nos sinais e sintomas do paciente, uma vez que as causas para as dores podem ser muitas e  simultâneas. Um processo degenerativo articular, pode simular um problema discal. Uma patologia discal pode dar dor local ou dor referida à nádega e coxa, sem comprimir uma raíz nervosa. Uma hérnia discal pode dar sintomas e sinais bilaterais dependendo do tamanho. As patologias em nervos periféricos podem ser semelhantes às de raízes nervosas, por isto, o Osteopata tem de conhecer muito bem a anatomia, de fazer um exame neurológico objectivo e compreender a complexidade das patologias do sistema nervoso periférico e músculo-esqulético.

Tipicamente as hérnias e prolapsos ocorrem entre os 30 e 50 anos e são menos frequentes com o aumento da idade, ao contrário, as degenerações do disco ocorrem em idades avançadas, afectando mais as articulações e tecidos moles.

É comum nas hérnias/ prolapsos, a dor ser maior de manhã e ao fim do dia, agravar ao sentar, dobrar o tronco, tossir/ espirrar e existir alívio em posições horizontais ou passados minutos depois de iniciar a marcha ou de sentar. O início normalmente é repentino e pode ser associado a um movimento de flexão e rotação do tronco ( quando o disco está mais vulnerável). Se ocorrer compressão de uma raíz nervosa, podem verificar-se os seguintes sinais e sintomas neurológicos: parestesias no território do nervo ( dormência e formigueiro), diminuição da força dos músculos inervados, dor na região sensitiva do nervo (normalmente à distância), diminuição do reflexo tendinoso, perda de massa muscular ( em casos prolongados).

O tratamento Osteopático é tão complexo quanto o diagnóstico. Reforço o facto de que um Osteopata com formação, sabe distinguir quais são as estruturas que causam dor, faz um rigoroso exame clínico e um diagnóstico diferencial. Consoante o seu raciocínio clínico assim se aplica o tratamento. Nunca esquecer que o Osteopata aborda o doente como um todo e que procura mais do que as regiões localizadas de dor. O pensamento Osteopático é sempre o de procurar a causa primeira de disfunção. Na generalidade, o Osteopata recorre a várias técnicas promovendo o aumento da função das estruturas lesadas e das estruturas que contribuem para o quadro doloroso, melhorando o fluxo de nutrientes, o vascular e o nervoso e estimulando o processo de regeneração e reequilíbrio. Algumas técnicas poderão ter contra-indicações absolutas ou relativas, consoante os autores, mas visam, no essencial, restaurar a mobilidade de pontos-chave, aliviar a pressão sobre a raiz, promover a drenagem de resíduos e diminuir o quadro sintomatológico. Em casos crónicos, ou mesmo sub-agudos, o Osteopata recomenda exercícios específicos, dá conselhos sobre postura e ergonomia. Em períodos agudos o tratamento pode ser complementado com analgésicos e anti-inflamatórios. Pese embora, os resultados positivos do tratamento Osteopático em patologias discais (algumas até com indicação cirúrgica), a verdade é que ninguém consegue garantir uma taxa de sucesso de 100%. O tratamento depende e varia do tipo de patologia, do tipo de actividade, da idade, entre outros factores. Em alguns casos a cirurgia e o tratamento farmacológico são os mais indicados.

Tamiflu- 4 anos depois...

Embora olhe para algumas 'teorias da conspiração' com algum fascínio e em algumas delas encontra-se a verdade dos factos e a natureza das coisas, não aponto o dedo de imediato ou abro a boca de espanto quando surge uma nova teoria. Tento investigar primeiro. Foi o que fiz hoje e partilho convosco. Saiu uma notícia sobre o Tamiflu, o medicamento usado para controlar a possível pandemia do vírus H1N1 em 2009.

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Diário de Notícias- 2011

Dá conta hoje o Correio da Manhã que o Tamiflu - o medicamento contra a gripe das aves - apodrece em armazém. Foi mais um negócio secreto que custou 22,6 milhões de euros.
Portugal gastou milhões em remédio para gripe. Terão sido usadas apenas 64 mil doses da reserva. A validade, segundo o Correio da Manhã, expira em 2014. E o Ministério da Saúde esconde detalhes do contrato com o laboratório do Tamiflu e não diz qual o destino após a perda de validade.

Pois bem, resolvi fazer umas pesquisas. De facto não percebi qual foi o negócio secreto dos 22,6 milhões, mas também não comprei o Correio da Manhã, mas percebi estes factos: Desde o principio da década de 2000 que a Hoffman-la Roche trabalha numa vacina para o vírus H1N1 e as vende por todo o mundo, de facto, as vendas de 2008 do tamiflu cairam 2% comparativamente com o ano anterior, como mostra esta notícia, ( http://www.rcmpharma.com/actualidade/arquivo/roche-volume-de-negocios-cai-com-tamiflu)

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'Roche: volume de negócios cai com Tamiflu®

22/10/2008 - 09:16

A Roche declarou na passada terça-feira que o volume de negócios do grupo nos primeiros nove meses do ano registou uma queda de 2%, em comparação com o mesmo período do ano passado. A farmacêutica aponta a diminuição das vendas da vacina Tamiflu® como a razão para a queda, noticia o jornal OJE.Foram diversos os países que criaram reservas deste fármaco, utilizado contra a gripe das aves, até ao ano passado, devido ao risco de ocorrência de uma pandemia.Assim, as receitas da farmacêutica suíça caíram para 21,8 mil milhões de euros. No mesmo período do ano anterior, as receitas registadas tinham atingido os 22,2 mil milhões.Durante os primeiros nove meses de 2008, todas as áreas de negócio da Roche registaram quebras nas vendas, excepto a Divisão de Diagnóstico, que registou um crescimento de 4%.As maiores fontes de receitas da Roche vêm da Divisão Farmacêutica e da Roche Pharmaceuticals.Com estes resultados, a Roche manteve as previsões para este ano fiscal, durante o qual as vendas deverão registar uma subida inferior a 10%.A farmacêutica avançou ainda que mantém o objectivo de adquirir os 44% que não detém na norte-americana Genetech, para impulsionar as vendas'

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mas em 2009, o ano seguinte à 'queda', o ano da suposta pandemia, as vendas aumentam 2 mil milhões de francos, em relação ao ano homónimo, conforme os objectivos da empresa.

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Key figures in millions of CHF

Six months ended 30 June			% change	% change	As % of sales	As % of sales
	2009	2008	In CHF	In LC1	2009	2008
Sales	24,006	22,004	+9	+10
Operating profit before exceptional items	7,970	7,041	+13	+20	33.2	32
Operating free cash flow	6,778	4,806	+41	+52	28.2	21.8
Net income	4,051	5,732	-29		16.9	26
Net income attributable to Roche shareholders (before exceptional items)	5,213	4,713	+11
Core Earnings per share (CHF)	6.32	5.75	+10	+20

1 LC= local currencies

Outlook substantially raised

• Full-year 2009 sales in both divisions expected to grow well ahead of market.
• Double-digit Core EPS growth expected in 2009 and 2010 (at constant exchange rates).
• Group will use strong operating free cash flow to repay net debt; expects to repay 25% of debt by end of 2010 and to return to a positive net cash position by 2015.
• Continuation of dividend guidance.

Pharmaceuticals Division growth twice as fast as market

• Pharma sales grow 11% in local currencies (11% in Swiss francs) — twice the global market rate — driven by leading oncology medications, Tamiflu (influenza), Pegasys (hepatitis) and Lucentis (ophthalmology).
• Operating profit (before exceptional items) up 19% in local currencies and 13% in Swiss francs.
• Sales of Tamiflu account for four percentage points of Pharma sales growth; total Tamiflu production capacity (including third-party manufacturers) to be expanded to 400 million packs annually by start of 2010.
• Avastin receives accelerated approval in the US for the treatment of glioblastoma, the most aggressive form of brain tumour.
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Agora surge esta notícia no correio da manhã, o que certamente não espanta muita gente, mas a verdade é que já há 2 anos, no Canadá, como noticiado na CBC ( http://www.cbc.ca/news/health/story/2011/05/22/tamiflu-documentary-conflict.html), uma agência de saúde pública e peritos independentes anunciaram que as recomendações da farmacêutica foram largamente exageradas e ( o mais grave) põem em dúvida a eficácia da vacina: 

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A CBC documentary, which was broadcast on The National on Monday night, reports that certain other researchers in Canada, Italy, Britain and the U.S. are now challenging the claims by Roche that Tamiflu can significantly reduce complications or hospitalizations due to the flu.
The documentary also raises concerns about possible side effects surrounding the drug — strange behaviours and psychiatric delusions — that some countries, Japan in particular, have reported.
Using freedom of information requests, the investigation found hundreds of similar cases in Canada and the U.S., which were reported to health authorities but have not been made public.
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Nas minhas pesquisas descobri sites com declarações de peritos, que afirmam que a vacina é eficaz apenas em 1% dos infectados. Num estudo patrocionado pela Alfred P. Sloan, uma empresa filantrópica, afirma que a eficácia é de 69%:

Lancet Journals

Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis

Prof Michael T Osterholm PhD a , Nicholas S Kelley PhD a, Prof Alfred Sommer MD b, Edward A Belongia MD

Summary
 

Background

No published meta-analyses have assessed efficacy and effectiveness of licensed influenza vaccines in the USA with sensitive and highly specific diagnostic tests to confirm influenza.

Findings

We screened 5707 articles and identified 31 eligible studies (17 randomised controlled trials and 14 observational studies). Efficacy of TIV was shown in eight (67%) of the 12 seasons analysed in ten randomised controlled trials (pooled efficacy 59% [95% CI 51—67] in adults aged 18—65 years). No such trials met inclusion criteria for children aged 2—17 years or adults aged 65 years or older. Efficacy of LAIV was shown in nine (75%) of the 12 seasons analysed in ten randomised controlled trials (pooled efficacy 83% [69—91]) in children aged 6 months to 7 years. No such trials met inclusion criteria for children aged 8—17 years. Vaccine effectiveness was variable for seasonal influenza: six (35%) of 17 analyses in nine studies showed significant protection against medically attended influenza in the outpatient or inpatient setting. Median monovalent pandemic H1N1 vaccine effectiveness in five observational studies was 69% (range 60—93). 

Interpretation

Influenza vaccines can provide moderate protection against virologically confirmed influenza, but such protection is greatly reduced or absent in some seasons. Evidence for protection in adults aged 65 years or older is lacking. LAIVs consistently show highest efficacy in young children (aged 6 months to 7 years). New vaccines with improved clinical efficacy and effectiveness are needed to further reduce influenza-related morbidity and mortality. 

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A Alfred P. Sloan, juntamente com a Rockefeller, são 2 das grandes empresas filantrópicas que subsidiam estudos científicos em quase todas as áreas da ciência e tecnologia. A Roche é uma das beneficiadas com esses fundos para pesquisas de vacinas, entre outros.

O que quero dizer depois disto tudo? Eu tive supostamente a gripe das aves. Tomei Benuron e fiquei uma semana em casa. Parte dos especialistas dizem que é fundamental a vacinação contra a gripe comum nas populações de risco. Contra o vírus H1N1 o anti-viral aconselhado é o Tamiflu. Bem, os efeitos secundários possíveis são muitos ( náusea, vómitos, diarreia, tonturas, dores abdominais, bronquite, tosse, vertigem, etc.) e será que salva mesmo vidas? Ou é um esquema para as grandes farmacêuticas e empresas fazerem dinheiro? O meu primeiro impulso sempre foi e há-de ser confiar na natureza humana, mas estou na dúvida quanto às vantagens de países gastarem milhões de euros em vacinas para agora estarem armazenadas, com a data a expirar, para além da dúvida se a maioria das pessoas pode beneficiar com esta vacinação. Antes de qualquer vacinação deve prevenir e promover a sua saúde estimulando o sistema imunitário. Como? Com suplementos de vitamina D e C. Evitando o açúcar. Comendo mais alho, cebola e frutos vermelhos. Tome zinco, probióticos e equinácia. Evite o stress. Durma bem. Procure andar bem consigo, entender e resolver quaisquer conflitos interiores. Encontrando-se, fazendo o que gosta.

Boas leituras!!!

Artrite Reumatóide e Osteopatia

A Artrite Reumatóide ( AR) é uma doença poliarticular ( sinovite), simétrica e inflamatória que afecta ambos os sexos, sendo mais frequente em mulheres. Tipicamente afecta a primeira articulação metacarpo-falângica, os pulsos, articulações proximais dos dedos das mãos e pés, mas numa fase tardia pode afectar a cervical ou qualquer articulação envolvida por uma membrana sinovial. Apesar de ser uma doença que afecta sobretudo as sinoviais, as manifestações sistémicas ( noutros órgãos) estão presentes na maioria dos pacientes. Inicia-se geralmente em adultos jovens e mulheres na perimenopausa , afectando indivíduos activos e causando por vezes incapacidade precoce para o trabalho e dependência de terceiros para as actividades de cuidados pessoais. 

A artrite reumatóide pode ser mais ou menos agressiva, dependendo se estão presentes: factores reumatóides séricos, o  HLA DR4, parâmetros inflamatórios (VS, PCR) mais elevados e o IGM positivo.

O tratamento Osteopático não cura e deve ser acompanhado com o tratamento da medicina convencional. Nas fases agudas e sub-agudas o Osteopata deve recomendar um programa de exercícios para melhorar a mobilidade articular ( como o CINDI), bem como usar diversas técnicas indirectas ( algumas técnicas podem ser contra-indicadas em doenças inflamatórias agudas) que permitam o aumento da mobilidade articular e alívio de dor ( que actuam também no sistema nervoso periférico e central), a drenagem de resíduos e o relaxamento dos tecidos peri-articulares ( músculos e fascias), muitas vezes rígidos.
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Uma dieta equilibrada e específica é desejável nos pacientes com AR  (http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2007/11/dieta-na-artrite-reumatide_10.html)  e o Osteopata deve dar conselhos básicos sobre nutrição, não substituindo naturalmente o especialista.


Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, second edition, AOA; 
Dra. Margarida Cruz, Prof. Dr. Jaime C. Branco, Unidade de Reumatologia, Hospital Egas Moniz.

Placebo sem engano

Há muito tempo que se pensa que o efeito placebo resulta porque o paciente acredita estar a tomar um medicamento verdadeiro, contudo, outros estudos contestam este fenómeno ao concluírem que os placebos funcionam mesmo quando o paciente sabe que está a tomar um comprimido falso.


Investigadores, na sua maioria da Harvard Medical School, decidiram aprofundar os efeitos benéficos dos placebos num ensaio clínico em pacientes com Síndrome do Cólon Irritável (SCI). Para sua surpresa, perceberam que quase 60% dos pacientes a quem foi dado o placebo, com o conhecimento de que não era mais que um comprimido de açucar, declararam uma melhoria sintomática, comparando com 35% dos pacientes que não receberam tratamento. Ainda mais entusiasmante, é o facto de que mostraram o mesmo alívio de sintomas quando comparados com um grupo que tomava fármacos reais para o SCI.

Mas este estudo não é um caso isolado. O New England Journal of Medicine publicou um estudo que compara os resultados em pacientes com osteoartrose no joelho, em que um grupo foi submetido a artroscopia e outro a uma "cirurgia falsa". Os resultados foi que ambos declararam melhorias semelhantes nos seus sintomas.

Sabe-se hoje (ou melhor sempre se soube) que o acto terapêutico por si só contribui para a cura e alívio sintomático, mais ainda se o paciente acredita que vai ter resultados.

Ainda não se entende todos os mecanismos neurofisiológicos do efeito placebo, porém, há estudos que mostram o envolvimento do sistema nervoso central na descarga de 'neuro-hormonas e neurotransmissores' que inibem a dor e combatem a inflamação. A unidade 'consciência-corpo orgânico' tem a capacidade de alterar processos internos patológicos- alterando o comportamento celular- no sentido da cura, mesmo quando sabemos estar a tomar um comprimido falso e pela simples crença que vamos ficar melhor. Aliás, este é um dos princípios preconizados pelo pai da Osteopatia há mais de cem anos. O corpo tem a capacidade de se auto-curar e regular. Um dos papéis do Osteopata é também o de promover esse processo com o simples acto terapêutico.

Referência:
Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0015591

Síndrome do Canal ou Túnel Cárpico e Tratamento Osteopático

O síndrome do canal ou túnel cárpico significa uma compressão do nervo mediano ao nivel do canal cárpico, no punho, um canal osteo-fibroso formado pelos ossos do carpo e pelo ligamento transverso do carpo.

O nervo mediano é um nervo misto, isto é, dá informação motora a alguns músculos da eminência tenar e intrínsecos da mão, assim como, informação sensitiva da região palmar da mão, da face palmar dos 3 primeiros dedos e metade do 4º e da face dorsal dos 4 primeiros dedos. Para além do nervo mediano, passam no canal cárpico os tendões dos músculos flexores dos dedos, sendo que as tenossinovites a este nível, no quadro das doenças reumáticas, sejam a causa mais conhecida do síndrome. Estas lesões, das baínhas e cápsulas articulares, são com frequência decorrentes de doenças reumatológicas como o Lúpus, a Gota Úrica e a Artrite Reumatóide, da qual o síndrome do canal cárpico pode ser uma manifestação inicial(as articulações precocemente envolvidas na AR, são as metacarpo-falângicas proximais do 2º e 3º dedos). Para além da doenças reumatológicas como possível causa do síndrome do túnel cárpico, há que incluir outras condições clínicas endócrino-metabólicas, como a diabetes, o hipotiroidismo, a amiloidose, a insuficiência renal, a acromegália e factores vocacionais/traumáticos como a fractura do punho, actividades profissionais/ atléticas com movimentos repetitivos de hiper-extensão, hiper-flexão do punho, exposição ao frio ou vibração e outros. Afecta mais as mulheres entre os 40 e 60 anos de idade, mas no homem os factores traumáticos são mais relevantes.

A clínica inicia-se com dores e parestesias nocturnas, no território do nervo mediano (face palmar da mão e 3 primeiros dedos, com dor na eminência tenar e interfalângicas distais do 2º e 3º dedos e, interfalângica próximal do 1º dedo), sendo por vezes mais difusas com irradiação ascendente (face ventral do antebraço) e associadas a movimentos. Numa fase mais tardia pode haver diminuição da força, principalmente em movimentos de precisão ou pega e posteriormente atrofia muscular. O paciente queixa-se muitas vezes de "sensação de inchaço" nos dedos e dor no pulso.

O exame neurológico é indicador de diagnóstico, tendo o Osteopata que ter um conhecimento profundo de neurofisiologia, anatomia e experiência clínica para o fazer, aliás, como o faz com todos os pacientes com sintomas de neuropatia. Os estudos de electrocondução nervosa sensitiva e a electromiografia são os meios de diagnóstico mais importantes e devem ser feitos se houver suspeita de patologia reumatológica ou se o paciente não responder à terapêutica.

O tratamento Osteopático utiliza técnicas de  abertura do canal cárpico, técnicas neurodinâmicas para o nervo mediano, técnicas miofasciais de todo o membro superior, técnicas que mobilizam a coluna cervical e tecidos adjacentes para permitir um melhor fluxo nervoso do plexo braquial (conjunto de nervos que saem da cervical para o membro superior), técnicas de mobilização da coluna toráxica e costelas para reduzir o fluxo simpático, aumentar o fluxo arterial e reduzir a congestão linfática.

Referências:
Reumatologia Clínica- Mário Viana de Queiroz
Foundations for Osteopathic Medicine, second edition

Dor Lombar ou Lombalgia

Não existe uma só causa para as dores lombares, pelo contrário, muitas são as causas possíveis de lombalgia e sintomas a esta associada. Porém, a maioria de dores lombares não tem uma patologia séria como etiologia e melhoram sem intervenção cirúrgica.

Definiu-se que a lombalgia pode ser agrupada em 3 grandes grupos:

1. Lombalgia não- específica (dor lombar simples).
2. Por compressão/ irritação de uma raiz nervosa.
3. Por patologia específica (grau mais sério).

Cada um dos grupos que se segue tem várias subcategorias e dão uma visão geral sobre as causas de dor lombar:

Grupo 1

Lombalgia não-específica

É seguramente o tipo mais frequente de dor lombar e 95% dos pacientes enquadram-se neste grupo.

Sub-categoria

Espasmo muscular lombar, dor mecânica/ postural lombar, distensão muscular lombar, dor lombar simples, causas degenerativa (discartrose, espondiloartrose http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2008/10/tratamento-na-osteoartrose.html,  http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2008/10/osteoartrose.html) ), síndrome do piriforme, disfunção sacro-ilíaca.

Grupo 2

Compressão/ irritação de uma raiz nervosa

Menos de 5% dos pacientes têm uma verdadeira compressão nervosa. Há muitas outras causas que podem mascarar uma sintomatologia semelhante. Normalmente as compressões ou irritações nervosas são provocadas por protrusões, prolapsos ou hérnias discais. O termo clínico é lomboradiculalgia.

Subcategoria

Prolapsos, protrusões, hérnias discais. Ciatalgia ou "ciática" ( http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2011/05/hernia-e-prolapso-discal-tratamento-de.html).

Grupo 3

Patologia específica

Menos de 1% da população tem patologias sérias como causa para as dores lombares. A maioria é tratável e não representa perigo para a vida dos pacientes, embora precisem de um acompanhamento médico especializado.

Subcategoria

Tumores, infecções, fracturas, patologias inflamatórias (ex: espondilite anquilosante), osteoporose, cauda equina, espondilose, espondilolistese, dor lombar por patologia renal.

Os Osteopatas com formação académica adequada são profissionais de saúde preparados para fazer um questionário específico e interpretar os dados clínicos, de modo a despistar uma patologia mais séria, encaminhando-o, se houver necessidade, para um médico da especialidade.

Volto a salientar que a responsabilidade maior do Osteopata é a segurança do paciente que está à sua frente.

Referências:

Waddell, G. (2004) The back pain revolution. 2nd edn. London: Churchill Livingstone; National Institute for Clinical Excellence. Referral advice. A guide to appropriate referral from general to specialist services.2001; Royal College of General Practitioners. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain.1999.