Comparison of Osteopathy with Manual Therapy for the treatment of patients with Craniomandibular Dysfunctions

Study Design

Randomized controlled trial (RCT) / Clinical pilot study

Hypothesis

Osteopathy shows better results in the treatment of patients with craniomandibular dysfunctions than manual therapy (according to the CRAFTA® concept).

Relevance for the Patients

Relevance for Osteopathy

Methodology

•Patients: 20 participants (18 female and 2 male) aged between 19 and 65 years. The patients were randomly divided into two groups. The result was a distribution of 10 patients (9 female and 1 male) in the study group osteopathy and 10 patients (9 female and 1 male) in the comparison group manual therapy (according to the CRAFTA® concept).•Measurement parameters (and measuring methods): Pain (VAS assessment and SES questionnaire), health-related quality of life (SF36 questionnaire), mouth opening (inter-incisor distance (IID) measurement),muscle tension (Biofeedback EMG measurement).•Inclusion criteria: Pain in the region of the muscles of mastication,bruxism (grinding) or bracing (compressing), deviation when opening the mouth, restricted ability to open the mouth,clicking noise when opening the mouth.•Exclusion criteria: Pronounced dysgnathia, facial pain due to systemic, neurological or psychiatric diseases, acute or chronic TMJ trauma, sinusitis.•Treatment procedure: Three treatments per patient within a period of two weeks following a black-box approach. The measurements and interrogations were carried out before the first and after the last treatment. The patients in the study group osteopathy were treated by the author Anett Hörster, the patients of the comparison group by a certified CRAFTA® therapist.

Results

Regarding the measurement parameters pain, mouth opening and muscle tension both, osteopathy and manual therapy (according to the CRAFTA® concept) facilitate significant improvements for the treatment of patients with CMD. In this context osteopathy is significantly more effective concerning the parameter pain. Regarding the health-related quality of life only osteopathy has a significant effect and in comparison works significantly better than manual therapy (according to the CRAFTA® concept) which could not achieve an improvement of this parameter at all.

Critical Reflection/Perspectives/Conclusions

A follow-up study over a longer period of time (with an additional final check-up appointment) and with more participants, who are treated alternately by a team of therapists is recommended to verify the results of the present study and to put them on a sound basis.

Additional Information

Author
Anett Hörster
Publication StatusFinished
Publication Type
Thesis/Dissertation
Language
English
Entry Month
March 2009

Tratamento Osteopático na Disfunção Temporo-Mandibular

Como as causas para a Disfunção Temporo-Mandibular (DTM) são multi-factoriais, o tratamento é algumas vezes multi-disciplinar, podendo envolver a ortodontia, neurologia, reumatologia, osteopatia, podologia e fisioterapia.
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Neste artigo, por razões óbvias, vou apenas desenvolver a abordagem do tratamento osteopático.

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A função do Osteopata (depois de uma anamnese cuidada) é a de avaliar a mobilidade da articulação temporo-mandibular (ATM), palpando restrições articulares e o comportamento dos músculos envolventes. Observa desvios laterais da ATM e faz uma avaliação da mobilidade craniana. Seguindo os princípios e filosofia Osteopática, as disfunções cranianas podem afectar a mobilidade da articulação, isto é, disfunções no osso temporal (rotação) ou no osso esfenóide podem causar disfunção na ATM pelas suas relações anatómicas, como referi no artigo anterior. Como o tratamento Osteopático é mestre na abordagem holística do paciente, as disfunções no sacro são também pesquisadas pela relação sacro/craniana.

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Depois de uma avaliação de todo o complexo articular e mecânico envolvente da ATM (ossos do crânio, ATM, músculos, sacro, mobilidade/restrições), o Osteopata está em condições de perceber onde são as disfunções e fazer um diagnóstico.

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O tratamento é gentil, sem dor e atinge rapidamente o alívio sintomático da dor e o aumento da amplitude articular. A técnica de "Muscle Energy" costuma ser bastante utilizada como tratamento directo, para além das técnicas cranianas. As disfunções do sacro são também tratadas com técnicas directas ou indirectas.

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A Osteopatia permite pensar de uma forma mais abrangente, olhando sempre para as relações estruturais e funcionais das estruturas, considerando um tratamento também ele mais abrangente e mais eficaz.

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Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, 2nd

Disfunção Temporo-Mandibular

A disfunção da articulação temporo-mandibular (ATM), enquadra-se nas Neuralgias Cranianas.

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A ATM é a articulação que une a mandíbula ao crânio. É formada pela cabeça do côndilo mandibular e a fossa mandibular do osso temporal, que estão separadas por um disco articular fibrocartilaginoso. A reforçar a articulação existem os ligamentos estilo-mandibular e esfeno-mandibular que unem a mandíbula ao osso temporal e esfenóide. Os músculos envolvidos na ATM são os temporais, os pterigóides (médio e lateral) e os masseter. São músculos com inserções no osso temporal, esfenóide e mandíbula. A sua inervação é transmitida pelos ramos mandibulares do nervo trigémio e por ramos do nervo facial. Os movimentos articulares são a oclusão, protrusão e retrusão.

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Durante a protrusão, o côndilo da mandíbula desliza anteriormente e o disco articular desliza posteriormente. O oposto acontece na retrusão. A protrusão acontece por contração dos pterigóides laterais e a retrusão é a função das fibras posteriores dos músculos temporais. Os masseter, os temporais e pterigóides médios fecham a boca (oclusão).

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A disfunção da ATM é pois o funcionamento anormal de um ou mais destes elementos e está relacionada com: causas mecânicas ( postura da cabeça, laxidão ligamentar, abertura excessiva da boca, má oclusão, "golpe de chicote", etc.), hábitos diários (bruxismo, mastigar pastilhas, etc.), causas traumáticas (micro e macro- traumatismos), causas reumatológicas (artrite reumatóide, por ex.) e outras ( ansiedade, depressão, etc.). Afecta afecta mais as mulheres na proporção 9/1, na faixa etária dos 30 aos 40.

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Os sintomas mais comuns são: dor de "ouvido", dor de "cabeça", dor facial, dor muscular, dor na ATM, dificuldade em mastigar, crepitação ("ruído" articular), dificuldade na abertura da boca.

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Ref Bibliográficas: Clinical Medicine-Kumar and Clark.

Tratamento Osteopático nas Cefaleias Tensionais e Enxaquecas

A maioria dos Osteopatas já teve de tratar pacientes cujas maiores queixas são as Cefaleias e uma vez que se determine ser seguro tratá-los, existem várias opções e abordagens no plano terapêutico Osteopático.

A abordagem Osteopática concentra-se no TMO (Tratamento Manipulativo Osteopático), mas não só. Os conselhos sobre nutrição, prescrição de exercícios terapêuticos, avaliação e educação da postura, assim como envolver o paciente no seu processo de cura, fazendo-o entender bem as causas e fisiologia da cefaleia é, ou deve ser, o procedimento do Osteopata, de resto como em todas as consultas.

Importa também referir que o TMO, não são só as manipulações de grau 5. O TMO engloba uma série de técnicas, orientadas a diferentes tecidos e/ou com diferentes objectivos. O que decide a (s) técnica (s) usada (s) são os dados recolhidos no exame.

Nas Enxaquecas o TMO é especialmente útil entre os surtos, uma vez que o paciente está mais tolerante ao tratamento manipulativo (directo, indirecto, miofascial, etc). Na fase aguda da Enxaqueca, um tratamento vigoroso, pode aumentar o fluxo de sangue a uma já inflamada região vascular, o que explica a exacerbação clínica que pode acontecer após tratamento. As técnicas indirectas suaves e a drenagem linfática e venosa são mais indicadas para a fase aguda. Como há um envolvimento do SN Autónomo, o Osteopata actua a técnica na região do SN Simpático da cervical baixa, toráxica alta, costelas e tecidos miofasciais relacionados.

No tratamento das Cefaleias Tensionais, o primeiro passo é o de identificar e eliminar as potenciais fontes que despertam os sintomas, como os dentes, maxilar (ATM), os seios perinasais, ossos cranianos e cervicais, os ligamentos e os elementos miofasciais associados. Contudo, todo o resto do corpo é examinado à procura de relações anatómicas que possam influenciar este quadro. Na acção terapêutica, a disfunção somática é constantemente identificada e tratada com TMO. Disfunções vertebrais, miofasciais, crânio-sacrais, locais e regionais, são comummente encontradas.

Um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo (Bove G, Nilson, 1998, JAMA, 280: 1576-1579), que investigava a eficácia das manipulações quiropráticas nas cefaleias tensionais, concluiu que a manipulação vertebral não tem um efeito positivo neste tipo de cefaleias.

O tratamento desta, como da maioria das patologias, deve ser multi-disciplinar. Deve haver um aconselhamento do paciente em várias áreas terapêuticas e estudos de diagnóstico devem ser aprofundados se o paciente não estiver a responder ao tratamento Osteopático.

Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, 2nd; Osteopathy- Models for diagnosis, Treatment and Practice

Dores de cabeça ou Cefaleias

As dores de cabeça são as queixas mais frequentes dos pacientes ao Clínico Geral e ao Neurologista. Poucas são as pessoas que nunca tiveram uma cefaleia em determinada altura da vida e embora uma dor severa possa levar o paciente a temer um problema grave, a verdade é que a maioria das cefaleias são de origem benigna. Estima-se que apenas 5% das cefaleias podem esconder uma patologia neurológica com gravidade. Este é um tema vasto e demasiado complexo para o tamanho deste artigo, por isso, pretendo apenas salientar os aspectos importantes e a eficácia de um tratamento Osteopático neste tipo de sintoma.

A Sociedade Internacional de Cefaleia utiliza um sistema de classificação que divide as cefaleias em 13 categorias:

1. Enxaquecas
2. Cefaleias Tensionais
3. Cefaleia em salvas e hemicranianas crónicas
4. Cefaleias variadas associadas a lesão estrutural
5. Cefaleias associadas a trauma da cabeça
6. Cefaleias associadas a disfunções vasculares
7. Cefaleias associadas a disfunções não vasculares intracranianas
8. Cefaleias associadas a substâncias ou à sua falta
9. Cefaleias associadas a infecções não cefálicas
10. Cefaleias associadas a disfunções metabólicas
11. Cefaleias ou dores faciais associadas a lesões de estruturas cranianas ou faciais
12. Neuralgias Cranianas
13. Cefaleias não classificáveis

Embora esta tabela possa ser útil para estabelecer um diagnóstico clínico do tipo de cefaleia, a verdade é que pode existir uma sobreposição de categorias num determinado paciente. A maioria das cefaleias são uma mistura entre as Enxaquecas e Tipo Tensional. Os sinais clínicos são complicados por uma natureza multifactorial que inclui factores físicos, psicológicos, culturais e étnicos.
Diria que o Osteopata está numa posição única para avaliar a cefaleia do paciente e traçar um plano terapêutico.

A dor das cefaleias pode resultar de estímulos nociceptivos dos olhos, do nariz, dos ouvidos, da boca e cavidades nasais. As estruturas intracranianas sensíveis à dor incluem os seios venosos durais, a dura (particularmente na base do cérebro), os ramos vasculares da pia-aracnóide e dura-mater. Algumas estruturas extra-cranianas são também sensíveis à dor, como a pele, as fascias, os músculos, articulações da região, artérias e periósteo craniano. Uma cefaleia aguda é com frequência resultado de uma disfunção das estruturas referidas.

É imprescindível fazer uma avaliação semiológica rigorosa que inclua exame neurológico e músculo-esquelético, para excluir uma causa sinistra e "red flags" e em caso de suspeita o paciente necessita de fazer um TAC, RM ou uma Angiografia cerebral para despiste. A história clínica tem de incluir também os factores de alívio/agravantes, a duração, a localização, a duração, a história familiar e psico-social.

Enxaquecas

Nas enxaquecas, um controlo neurogénico desordenado da circulação intra-craniana acompanha o surto. O sistema vascular do Núcleo Trigémio transmite dor e promove a inflamação no vaso sanguíneo afectado, via actividade neuro-química da substância P. As artérias cerebrais, meníngeas, basilares e vertebrais podem ser afectados via nervosa pelo trigémio, vago e axónios da cervical alta, uma vez que todos convergem no nucleus caudalis trigeminal do tronco cefálico. A resposta inflamatória está associada à libertação de histamina, serotonina, adenosina e outras.

A enxaqueca é mais frequente nas mulheres, pode começar na infância, adolescência ou idade adulta e é definida como um síndrome benigno e recorrente de cefaleia, náusea, vómito e/ou outros sintomas neurológicos, que pode ou não ser acompanhado de aura, sensibilidade a cheiros e fotofobia.
Os factores precipitantes são vários e destaco as alterações térmicas, ruído, cheiros activos, esforços físicos, stress, dores localizadas, ingestão de alimentos gordos, ciclo menstrual, gravidez, etc.

Cefaleias Tensionais

Embora a Sociedade Internacional de Cefaleia distinga Enxaqueca de Cefaleia Tensional, muitos especialistas acreditam que estão relacionadas. Ambas, podem ser o resultado de disfunções nos mecanismos centrais de dor assim como uma hipersensibilidade neural do Núcleo Trigémio. Estão associadas a dor muscular, alterações electromiográficas e diminuição dos níveis de serotonina. Nas enxaquecas os nocireceptores são vasculares e os estímulos pulsações vasculares. Nas cefaleias tensionais os nocireceptores são miofasciais e os estímulos são contracções musculares. Há clínicos que teorizam sobre um modelo que integra um padrão miogénico, supra-espinal e vascular destas 2 categorias de cefaleias.

Abordarei o tratamento Osteopático das cefaleias neste artigo: http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2009/03/tratamento-osteopatico-nas-cefaleias-e.html

Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, 2nd; Osteopathy- Models for diagnosis, Treatment and Practice

Asma- tratamento Osteopático

Antes de tentar qualquer tratamento é importante que o Osteopata conheça a fisiopatologia e a biomecânica envolvente na Asma Brônquica.

Fisiopatologia

A Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas e é definida por uma hiperactividade (crónica) dos tecidos pulmonares o que resulta numa constrição da árvore traqueobrônquica. Normalmente começa na infância e as suas manifestações evoluem de forma insidiosa, por episódios de exacerbação provocados pelos estímulos desencadeantes, como: ácaros, pólens, pêlos de animais, fungos, aspirina e outros anti-inflamatórios não-esteróides, exercício, stress emocional, etc. Por definição, as vias aéreas (árvore brônquica, alvéolos pulmonares, laringe) estão, de forma crónica, inflamadas e hiper-reactivas a estímulos "normalmente" inofensivos, provocando uma contracção das suas paredes , produzindo excesso de mucosa, broncoespasmo e edema. O estreitamento destas vias, provoca à passagem de ar, dificuldade na expiração e os sintomas característicos da Asma: pieira, dispneia, aperto do tórax e tosse. A cronicidade da Asma causa hipertrofia e fibrose do músculo liso dos brônquios, aumento do número de vasos sanguíneos na mucosa brônquica e a pulmões hiperventilados.

Observação

Na observação, o Osteopata foca-se principalmente nos mecanismos mecânicos da respiração, isto é, na relação entre a coluna toráxica, cervical, clavículas, esterno e escápulas umerais com o diafragma, na palpação dos músculos secundários respiratórios e faciais, muitas vezes assimétricos e de função comprometida, procurando sempre a disfunção osteopática em todas estas estruturas, palpando e pesquisando áreas de hipo e hipermobilidade.

Exame Semiológico

No exame do paciente asmático, o Osteopata presta atenção às estruturas directamente envolvidas na respiração:

-Vértebras torácicas e costelas (inervação do SN Simpático aos pulmões);

- Nervo Vago, alterações de "tónus simpático" Acessório e Frénico (inervação músculos pescoço, dos brônquios, vísceras do tórax e abdómen);

-Musculatura dos músculos acessórios da respiração e diafragma.

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Tratamento

O diagrama tem uma importância extrema e por isso a intervenção neste promove a:

» Melhoria dos mecanismos respiratórios.

» Reequilíbrio do SN Simpático e Parasimpático.

» Melhoria do fluxo linfático e neuro-imune

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O Osteopata deve realmente fazer um tratamento holístico no asmático. Procura as disfunções somáticas envolventes no mecanismo da respiração (articulações e músculos). É imperativo o uso de técnicas inibição ou facilitação (depende da disfunção somática) segmentar da torácicas altas, relacionadas com o fluxo nervoso parasimpático e simpático aos brônquios. O nervo Vago e Frénico tem grande importância no tratamento do paciente e por isso a coluna cervical e foramen jugular têm grande relevância neste ponto.

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O Osteopata deve ter uma abordagem multifactorial, isto é, combinar conselhos de exercício físico, de nutrição, de técnicas de relaxamento e conselhos ambienciais.

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Ref Bibliográficas: Danny Sher, Osteopath; Clinical Medicine-Kumar and Clark; Foundations for Osteopathic Medicine