2ª edição do curso de mobilização neural

Mais uma edição do meu curso de mobilização neural no sistema nervoso periférico, dedicado, desta vez, aos pares cranianos. Obrigado aos parceiros e à turma pela confiança depositada. Bem haja!

Mobilização Neural na prática clínica

Vou dar mais um curso de Mobilização Neural na prática clínica, pela Osteoform.

                                                                      

Novas datas:

1º Módulo- 17 e 18 de Outubro (mantém-se)

2º Módulo- 7 e 8 de Novembro

3º Módulo- Final de Novembro (data a anunciar)
                                                                      


Inscrições e mais informação em http://www.institutopodologia.com/mobiliza-o-neural

Caso clínico- meningioma cervical

Paciente do sexo feminino, cirurgia a um meningioma cervical (C1) há 2 anos.

Limitação/ dor na flexão e rotação cervical, cefaleia occipital, neuralgia facial (região auricular e temporal).

Meses após cirurgia notou alterações na proprioceptividade inconsciente, ie, apenas na posição de decúbito dorsal reparou (na realidade o esposo foi o primeiro a reparar) que os membros inferiores ficavam afastados da linha média do corpo.

Raciocínio Osteopático:

As meninges e com particular importância a ''mãe'' destas, a dura-mater, anastomosa-se com a fáscia dos músculos occipitais e na sua passagem pelo foramen magno começa a formar 2 camadas. A camada interna forma uma membrana fascial que envolve o encéfalo e divide a cavidade craniana em septos. 2 destes septos envolvem o cerebelo- a tenda do cerebelo e a foice cerebelar. O cerebelo é o ''mini-cérebro'' da proprioceptividade, da coordenação, do equilíbrio, do acerto de movimento.

Restrições (fibrose) no tecido conjuntivo meningeo, como consequência da cirurgia e do próprio meningioma, criaram uma interface meningea (cervical e cerebelosa) mais rígida e por isso com menos fluídez na sua relação com o tecido nervoso. Estes fenómenos podem provocar alterações sinápticas nas células neurais do cerebelo, ou seja, possíveis alterações na proprioceptividade do paciente.

Tratamento Osteopático: 

Mobilização neuromeníngea cervical, craniana e dorsal. Mobilização articular e miofascial cervical e dorsal.

Resultado: 

Ao fim de 3 tt os membros inferiores (novamente não foi a paciente a primeira a notar) ficavam alinhados com a linha média. Tanto na marquesa, como na cama. De salientar que fizemos vários testes em decúbito dorsal com os olhos da paciente fechados.

Osteopathy rules!

Excerto de aula- Mobilização neural do glossofaríngeo

Mobilização neural do IX par craniano, tanto na cervical como no foramen jugular. Útil nas neuralgias do glossofaríngeo, laringites, faringites, amigdalites, etc. Gostei bastante de dar este curso. Obrigado pessoal!

Osteoform- Um novo projecto de há muito tempo...

Tenho um novo projecto. Espero que contribua para a elevação da Osteopatia, para a sustentação do Osteopata de 1ª linha, para aprofundar o que se conhece e enriquecer com o que ainda não se sabe. A Osteoform surge pelo desejo de mais formação específica, em contacto com o progresso científico sem nunca perder a raiz Osteopática. Nasceu da Osteopatia e serve os Osteopatas.

Divulguem!

http://osteoform.pt

Estudo de revisão: exercícios terapêuticos nas tendinopatias da coifa dos rotadores

Estudo de revisão: exercícios terapêuticos nas tendinopatias da coifa dos rotadores (TCR)

A revisão sistemática envolveu 14 estudos e a média de idade é de 50 anos. Os autores fizeram algumas conclusões gerais e preliminares sobre o que é eficaz no que diz respeito a exercícios terapêuticos nas TCR. O programa deve ter em conta que:

- algum nível de resistência deve ser incluído no exercício, por ex, as theraband.
- um maior número de repetições produz mais resultados que um menor número (não especifica o número mas este ponto contradiz alguns estudos).
- 3 séries de repetições são preferíveis do que 2 ou 1.
- Evitar a dor ou produzir dor durante os exercícios parece não ser relevante.
- a maioria dos programas deve demonstrar resultados satisfatórios até às 12 semanas.

Tenho percebido que exercícios para a CR são de facto importantes, mas os estudos que precisam de mais estudos para comprovar os estudos deixam-me um sabor amargo na boca... Na prática Osteopática uma tendinopatia não aparece do nada. O reequilíbrio neurocinético é muito importante. O papel dos sinergistas e antagonistas tem de ser explorado num programa terapêutico e quando pensamos no ombro, os músculos das cadeias cinéticas nunca mais acabam. Na minha prática, o que tenho percebido é que antes de qualquer programa é importante a reorganização próprioceptora e para isso a mobilização articular do complexo do ombro é fundamental. Porque o músculo subclávio, grande peitoral e esternocleiodomastoideu são uma peça chave na articulação esterno-clavicular deixo um pequenino excerto da mobilização desta articulação.


- Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters.-

Littlewood C1, Malliaras P, Chance-Larsen K.

Abstract

Exercise is widely regarded as an effective intervention for symptomatic rotator cuff tendinopathy but the prescription is diverse and the important components of such programmes are not well understood. The objective of this study was to systematically review the contextual factors and prescription parameters of published exercise programmes for rotator cuff tendinopathy, to generate recommendations based on current evidence. An electronic search of AMED, CiNAHL, CENTRAL, MEDLINE, PEDro and SPORT

Discus was undertaken from their inception to June 2014 and supplemented by hand searching. Eligible studies included randomized controlled trials evaluating the effectiveness of exercise in participants with rotator cuff tendinopathy. Included studies were appraised using the Cochrane risk of bias tool and synthesized narratively. Fourteen studies were included, and suggested that exercise programmes are widely applicable and can be successfully designed by physiotherapists with varying experience; whether the exercise is completed at home or within a clinic setting does not appear to matter and neither does pain production or pain avoidance during exercise; inclusion of some level of resistance does seem to matter although the optimal level is unclear, the optimal number of repetitions is also unclear but higher repetitions might confer superior outcomes; three sets of exercise are preferable to two or one set but the optimal frequency is unknown; most programmes should demonstrate clinically significant outcomes by 12 weeks. This systematic review has offered preliminary guidance in relation to contextual factors and prescription parameters to aid development and application of exercise programmes for rotator cuff tendinopathy.

PMID: 25715230 [PubMed - as supplied by publisher]

Aula (excerto): hérnia lombar

A regressão (ou seja absorção) de uma hérnia discal acontece numa grande percentagem das mesmas (extrusas ou com sequestro) apenas com o tratamento conservador e sem necessidade cirúrgica. O tratamento conservador deve incluir a Osteopatia como terapêutica manual, o que muitas vezes é o suficiente, o que não invalida outras abordagens complementares. Como profissional de saúde primária, o Osteopata é a ponte perfeita com a medicina convencional e é em primeiro lugar um profissional seguro tanto na avaliação como no tratamento. Aqui fica um bocadinho de um ''possível'' tratamento e um estudo em resumo sobre a regressão expontânea de hérnias discais lombares.

~The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review.~

Clin Rehabil. 2015 Feb;29(2):184-95. doi: 10.1177/0269215514540919. Epub 2014 Jul 9.

Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY.
Author information

Abstract

OBJECTIVE:
To determine the probability of spontaneous disc regression among each type of lumbar herniated disc, using a systematic review.

DATA SOURCES:
Medline, Cochrane Library, CINAHL, and Web of Science were searched using key words for relevant original articles published before March 2014. Articles were limited to those published in English and human studies.

REVIEW METHODS:
Articles had to: (1) include patients with lumbar disc herniation treated conservatively; (2) have at least two imaging evaluations of the lumbar spine; and (3) exclude patients with prior lumbar surgery, spinal infections, tumors, spondylolisthesis, or spinal stenosis. Two reviewers independently extracted study details and findings. Thirty-one studies met the inclusion criteria. Furthermore, if the classification of herniation matched the recommended classification of the combined Task Forces, the data were used for combined analysis of the probability of disc regression of each type. Nine studies were applicable for probability calculation.

RESULTS:
The rate of spontaneous regression was found to be 96% for disc sequestration, 70% for disc extrusion, 41% for disc protrusion, and 13% for disc bulging. The rate of complete resolution of disc herniation was 43% for sequestrated discs and 15% for extruded discs.

CONCLUSIONS:
Spontaneous regression of herniated disc tissue can occur, and can completely resolve after conservative treatment. Patients with disc extrusion and sequestration had a significantly higher possibility of having spontaneous regression than did those with bulging or protruding discs. Disc sequestration had a significantly higher rate of complete regression than did disc extrusion.

Aula- Mobilização acrómio-clavicular

Tratar o complexo do ombro é por vezes um desafio. É uma articulação complexa e a sua mecânica depende de movimentos articulares e inter-articulares simples e acessórios e de ritmos de movimento como o ritmo escápulo-toráxico ou escápulo-umeral. Como sempre, se a harmonia mecânica sofre alterações, as estruturas sensíveis à dor avisam que alguma coisa não está bem. Talvez o 'conflito de espaço subacromial' (nome genérico como a 'lombalgia' que não dz absolutamente nada a não ser o local da dor) seja o mais comum nos problemas do ombro. Neste 'conflito', o movimento acessório da articulação acrómio-clavicular está comumente disfuncional nos movimentos da gleno-umeral. Aqui fica uma amostra...

Síndrome do túnel társico

Síndrome do túnel társico é o homólogo do síndrome do túnel cárpico, mas no pé. É uma compressão do nervo tibial posterior na sua passagem pelo túnel társico. Este canal é formado pela parede posterior do maléolo interno, interna do calcâneo e retináculo flexor do pé. O nervo tibial, o maior dos 2 ramos do nervo ciático, passa na fossa popliteia, onde se divide em ramos articulares, interósseos, vasculares, musculares e no nervo sural interno. Continua pela perna, atravessa o túnel társico e por baixo do retináculo começa a dividir-se outra vez no nervo plantar lateral e interno (e depois em divisões digitais).

Caso clínico:

Rapariga, 14 anos, estudante e praticante de equitação de competição. Referenciada pela podologia e ortopedia. Dor há ano e meio na região do túnel társico, leve parestesia na zona e região plantar interna (esporádica e apenas com posição sustentada da flexão dorsal) com edema ligeiro. Dor na região popliteia em extensão forçada. Dor leve e irregular na lombar baixa ipisilateral.

Dados relevantes: Pé valgo, pé plano não acentuado, genu-curvado, anteversão da bacia, hiperlordose lombar. Palpação do nervo sintomática, testes de tensão neural positivos. Restante exame neurológico normal.

Raciocínio possível:

A posição de pronação do pé, diminui o arco interno do pé, desvia o calcâneo do eixo vertical, aumenta a tensão do retináculo flexor, faixa plantar e do nervo tibial posterior (e suas divisões) no seu trajecto. Este aumento de tensão é acentuado na fossa popliteia pelo genu-curvado. Dependendo do grau de tensão, impulsos neurais ortodrómicos e antidrómicos podem reproduzir sintomas até à sua origem (L4-S3). Uma inflamação neurogénica pode passar os tecidos extra neurais e vice-versa.

Tratamento:

Mobilização neural do tibial posterior (tanto no túnel como fossa popliteia); Mobilização articular do pé, tornozelo, joelho e lombar; Exercícios de mobilização neural activos (para fazer em casa); Ortótese plantar na Podologia. Resolveu em 2 tratamentos. Bom exemplo de trabalho de equipa.

Aula- Mobilização do grande nervo ciático e plexo braquial

Se tivesse de escolher uma característica de um sistema neuromusculo-esquelético saudável, diria a Fluídez. Todos os tecidos são compostos por células e numa perspectiva micro, as membranas das células (compostas por proteínas, fosfolípidos, colestrol, etc.) têm que ser fluídas o suficiente para permitir a entrada e saída de substâncias, característica essencial para o seu bom funcionamento  ou mesmo sobrevivência. Do ponto de vista macro, quer a fáscia, meninges, músculos, aponevroses, nervos ou o tecido conjuntivo que compôe este último, devem ter fluídez suficiente para permitir um deslize harmonioso e funcional sobre as estruturas vizinhas. Isso nem sempre acontece quando se pensa nas fibras do grande nervo ciático em relação à coluna lombar, ou ao plexo braquial na cervical. Aqui fica um bocadinho...

Ps: sim disse outra vez 'plexo cervical'...é da hora lol

Aula- Exercício Estabilização Segmentar

A estabilização segmentar é muito importante em pacientes sintomáticos com hipermobilidade, quer tenham discopatia ou outras alterações. Nestes pacientes, a reeducação e reequilíbrio postural são tão ou mais importantes que o tratamento manual.

The Effect of Abdominal Stabilization Contractions on Posteroanterior Spinal Stiffness

Tasha Stanton, BSc, PT, MScRS,*† and Greg Kawchuk, DC, PhD*
Study Design. Intrasubject controls with randomized
intervention order.

Objective. To quantify the immediate change in posteroanterior (PA) spinal stiffness produced by different combinations of trunk muscle contraction.

Summary of Background Data.

The abdominal hollow and the abdominal brace are 2 different combinations of trunk muscle contractions that are commonly prescribed to increase spinal stability. Unfortunately, the immediate effect of these different contractions on spinal stiffness (one indicator of spinal stability) has not yet been quantified directly.

Methods.

Twenty-eight asymptomatic subjects were taught abdominal hollow and brace contractions then performed them in a randomized order framed by periods of rest. Surface electromyography and B-mode
ultrasound confirmed that all contractions were performed appropriately. During each test condition (hollow, brace, and rest), a noninvasive indentation technique was used to quantify PA spinal stiffness. A repeated measures analysis of variance was used to
assess the significance of changes in the PA spinal stiffness between test conditions.

Results.

Both the abdominal hollow and abdominal brace contractions increased PA spinal stiffness significantly when compared with the rest condition (P 0.001). When the abdominal hollow and brace contractions were compared with each other, the abdominal
brace contraction produced significantly greater PA spinal stiffness (P 0.05).

Conclusion.

In asymptomatic subjects, the abdominal brace contraction provided an immediate PA stiffening effect that was significantly greater in magnitude when compared with conditions of rest and abdominal
hollowing. These findings may allow clinicians to better match commonly prescribed contraction-based interventions with specific patient needs. Future work is required to assess the long-term effect of repeated abdominal brace and hollow contractions on PA spinal
stiffness and low back pain.

Aula- mobilização segmentar, o princípio de extensão de McKenzie e harmónica.

Mais um pequeno excerto em que incorporo mobilização segmentar, o princípio de extensão de McKenzie e harmónicas. 

A este respeito deixo um estudo, que como outros, podem induzir em erro se não se tiver um pensamento crítico. Este estudo não inclui pacientes com lombalgia aguda + neuropatia. Bom, o princípio de McKenzie é muito eficaz precisamente na centralização de dor e portanto quando há compromisso neural, precisamente porque ajuda a reabsorver o edema e estimula a síntese proteica (por ação mecânica) no anel fibroso. O fenómeno de centralização é extraordinário e exercícios de McKenzie (passivos e activos), se adequados, permitem, para além do que disse, o aumento do movimento de extensão articular, tão importante para uma biomecânica apropriada. São também, a meu ver, uma óptima ferramenta que se pode dar ao paciente para os períodos de intervalo da terapêutica. Com sempre não há receitas milagre.

The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain

Abstract

Background: 
Low back pain is a highly prevalent and disabling condition worldwide. Clinical guidelines for the management of patients with acute low back pain recommend first-line treatment consisting of advice, reassurance and simple analgesics. Exercise is also commonly prescribed to these patients. The primary aim of this study was to evaluate the short-term effect of adding the McKenzie method to the first-line care of patients with acute low back pain.

Conclusions: 
When added to the currently recommended first-line care of acute low back pain, a treatment programme based on the McKenzie method does not produce appreciable additional short-term improvements in pain, disability, function or global perceived effect. However, the McKenzie method seems to reduce health utilization although it does not reduce patient’s risk of developing persistent symptoms.

Aula- Mobilização neural do Ombro

Mais um excerto de uma aula de pós-graduação , desta vez sobre 'ombro'. Neurodinâmica dos nervos axilar e supra-escapular...I love this stuff!!! Com a cortesia do José Carvalho. 

Aula- técnicas de tracção segmentar e neurodinâmica do plexo braquial e sagrado

Um excerto de uma aula minha com o tema 'hérnias discais', num curso de pós-graduação para Osteopatas . O excerto mostra algumas técnicas de tracção segmentar e neurodinâmica do plexo braquial e sagrado em casos agudos de procidências ou hérnias discais. Agradeço ao José Carvalho por me ter enviado o video. Grande turma!

A sinusite e a terapêutica Osteopática

A Sinusite é uma inflamação das membranas mucosas dos seios perinasais. Os seios perinasais são cavidades cheias de ar situadas no interior dos ossos circundantes ao nariz, que estão em comunicação directa com as fossas nasais. Existem quatro seios perinasais em cada lado da cara: seios maxilares (encontram-se no interior de cada osso maxilar superior), seios frontais (situam-se no interior do osso com o mesmo nome, por cima das sobrancelhas), seios etmoidais (situadas na textura de cada um dos ossos etmóides, entre as fossas nasais e as órbitas oculares ) e seios esfenoidais (estão inseridos no esfenóide, o osso que forma a parte central da base do crânio).

Os seios têm várias funções. Têm a função de humedecer e aquecer o ar antes de entrar nos pulmões para as trocas gasosas. Têm uma função imunológica, uma vez que dentro destes seios (sinus) são produzidos grandes quantidades de muco, como forma de filtrar o ar e "prender" as bactérias ou outro material. O muco é depois escoado pela nasofaringe se for engolido ou pela cavidade nasal se for expelido.

Nos casos em que a drenagem do muco é insuficiente, existe o risco de inflamação dos seios parinasais, provocando aquilo a que se chama sinusite.

A sinusite pode ser aguda e sem o tratamento adequado a infecção pode estender-se as estruturas vizinhas, como ao ouvido pela trompa de Eustáquio, originando complicações ou tornando-se crónica. O sintoma mais comum, para além da obstrução, é a chamada cefaleia rinogénica, comumente associada à nasossinusal. 

A abordagem da Osteopatia foca-se numa melhor drenagem das secreções (muco) e na mobilidade dos ossos do crânio. Interessa-lhe a relação entre os ossos etmóide, esfenóide, maxilar e frontal. Os ramos oftálmico e maxilar do nervo trigémio são o responsáveis pela sensibilidade dos seios e mucosas nasais, em particular o nervo etmoidal anterior como o principal responsável pela sensibilidade da região normalmente desencadeante de dor. A relação biomecânica entre o crânio, pescoço, tórax e ombros, pois o compromisso de relação entre estas regiões, pode levar a um compromisso de drenagem.

Para além das relações anatómicas directas, o Osteopata tem que pensar globalmente e assim na relação do SN Autónomo pela função de regulação da mucosa nos seios perinasais.

Com isto em mente, a terapêutica deve focar-se nas técnicas cranianas (reequilibrio parassimpático, respiração primária, neuromenínges), na mobilização neural (ramo oftálmico e maxilar), drenagem linfática do crânio, cervical e tórax, na mobilização cervical e charneira cérvico-dorsal (gânglios simpáticos).

A Tensegridade e o síndrome do túnel cárpico.

A biotensegridade defende um novo paradigma de anatomia e movimento. Uma anatomia viva, funcionalmente una, não meramente esquemática e regional. Defende que os ossos flutuam dentro do tecido conjuntivo (músculos, fáscias, etc.) e as articulações são âncoras que dissipam forças. A interligação do tecido conjuntivo faz-se pelas muitas anastomoses (ligações) que os músculos têm entre si e pela fáscia que os envolve. O desenvolvimento da anatomia, biomecânica e matemática aplicada olha cada vez mais para o movimento do corpo humano em 4 dimensões. Todos os pontos estão inter-ligados entre si e um aumento de compressão num sítio, faz aumentar a tensão noutro e assim sucessivamente. As possibilidades são múltiplas!

O síndrome do túnel cárpico (STC) significa uma compressão do nervo mediano no canal cárpico, no punho, um canal osteo-fibroso formado pelos ossos do carpo, pelo ligamento transverso do carpo, retináculo flexor e músculo fedor carpi radialis e palmaris longus.O nervo mediano é um nervo misto, isto é, dá informação motora a alguns músculos da eminência tenar e intrínsecos da mão, flexores do punho e pronadores do antebraço, assim como, informação sensitiva da região palmar da mão, da face palmar dos 3 primeiros dedos e metade do 4º e da face dorsal dos mesmos. Com o maior número de fibras simpáticas, o nervo mediano tem um grande papel na função vaso-motora do braço e mão.
O que torna o diagóstico de STC interessante, é que a compressão do nervo mediano muitas vezes não acontece pelas interfaces que constituem o túnel cárpico, mas por outras estruturas ao longo do trajecto do nervo. Como sempre uma visão holística do paciente é o que oferece melhores resultados. Vejamos a anatomia do nervo mediano:
Composto por ramos dos troncos médios, superiores e inferiores do plexo braquial, o nervo mediano começa-se a formar após a passagem pelo pequeno peitoral quando acompanha a artéria axilar lateralmente. Na passagem pelo septo intermuscular médio (onde é palpável), cruza esta artéria medialmente e atinge o seu ponto mais anterior no sulco bicipital, medialmente desta vez à artéria bicipital. Estas 2 regiões (septo e sulco) podem ser um local de compressão e interferir com a mobilidade do nervo- as aponevroses no septo intermuscular e o ligamento de Struther nos epicôndilos são as interfaces mais responsáveis pela componente neurogénica do quadro clínico. Logo abaixo, no sulco bicipital ( onde o nervo é bem superficial e melhor palpável), a interface protagonista é o redondo pronador que pode ser uma causa de compressão pela proximidade do nervo com a sua inserção no processo coronóide do cúbito. Já no punho, no túnel cárpico, formado pelo- retináculo flexor, os tendões do flexor radial do carpo e longo palmar, bem como a parede dos ossos do carpo- estes sim, podem constituir uma causa para o verdadeiro ‘sindrome do tunel cárpico’. Topográficamente pode-se relacionar o nervo mediano também com o grande dorsal, grelha costal, diafragma, grande dentado, entre outros. Isto é relevante no raciocínio seguinte:

Caso clínico

Doente, 57 anos, diagnóstico de ‘STC’ direito há 6 meses. História clínica de lombociatalgia esquerda, anterolistese de grau III da L5.

Raciocínio (após a avaliação): Se pegarmos na dinâmica da bio-tensegridade (passo a redundância), o encurtamento (por proteção) do músculos longissimus, Iliocostais, múltifidus, do lado esquerdo, todos com inserções dorsais, cervicais, e crânio, criaram um padrão de encurtamento lombodorsal esquerdo (para além dos músculos supra, tb o pequeno dentado e intercostais inferiores) - encurtamento (por compensação) dorso-cervical direito (grande dentado, grande rombóide, fibras inferiores do trapézio) - encurtamento cervical esquerdo (compensação). A olho nú traduz-se num visível estiramento da fibras médias do trapézio e angular da omoplata (ombro direito mais baixo). Na verdade esta paciente tinha alívio com a compressão do nervo ao nível do punho (flexão da mão). Isto só quer dizer uma coisa: a compressão do nervo mediano era na verdade um excesso de tensão ao longo do trajecto do nervo (activando os mecanoreceptores) e com isso a dificuldade em também se deslizar pelas suas interfaces. Na verdade, o excesso de tensão do nervo mediano direito, tem como causa primária a compressão e tensão do grande nervo ciático esquerdo (influência do neuroeixo). Na verdade todos os músculos que referi, ou têm anastomoses entre si ou estão ligados por fáscias. Isto é anatomia viva. Esta é a rede que nos interliga até ao nível celular. O meu tratamento inclui-o todos estes factores e tanto a mobilização neural, como das estruturas miofascias e articulares assentaram no princípio do tesserato, ou seja, no movimento em 4 dimensões.

Pode ver mais sobre o STC aqui http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.pt/2010/09/sindrome-do-canal-carpico.html