Capsulite adesiva ou "Ombro Congelado"

A região do ombro é formada por articulações sinoviais e  fisiológicas. É a combinação dos movimentos coordenados destas 4 articulações, que permite ao ombro uma amplitude de movimentos maior que qualquer outra articulação do corpo. Destas 4 articulações há uma que permite uma ampla mobilidade e é por isso considerada a mais móvel e menos estável do complexo articular. Tem o nome de articulação gleno-umeral. É a sua forma e a cápsula frouxa e fina que permitem esta amplitude e instabilidade articular.

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A capsulite adesiva ou ombro congelado é dos síndromes dolorosos do ombro, o que mais tem suscitado controvérsias, tanto no diagnóstico como na terapêutica. Isto deve-se à etiologia complexa, confusa, muitas vezes desconhecida e às semelhanças clínicas com outras patologias directa ou indirectamente relacionadas com o ombro. Inclusivamente, Neer (1990/1992) afirma que, por estar associado a várias patologias, o Ombro Congelado deve ser considerado “mais um sintoma do que uma entidade clínica definida”.

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Como referi anteriormente, a Capsulite Adesiva (CA) não é a única causa para a rigidez dolorosa do ombro, esta pode estar presente noutras patologias que afectam as mesmas estruturas do seu complexo mecanismo articular. São elas as bursites subacromiais, as tenossinovites da longa porção do bicípete, a osteoartrose da gleno-umeral, etc. Dito isto, nem sempre o grau de limitação de amplitude articular é suficiente para fazer um diagnóstico correcto de CA.

"A descrição das alterações articulares progressivas da CA em quatro estádios característicos esclarece a evolução do processo. No estágio I chamado pré-adesivo, há reacção inflamatória sinovial; no estágio II, chamado sinovite adesiva aguda, há sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero; no estágio III, chamado maturação, há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar; e no estágio IV, chamado crónico, as aderências estão maduras e, retraídas, restringem fortemente os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide. Nos estágios II, III e IV os espaços entre as superfícies articulares da cavidade glenóide e a cabeça do úmero, bem como, o espaço entre o bicípete e o úmero estão muito reduzidos." (Ferreira e Filho, CA, p. 566).

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A classificação proposta por Zuckerman et al divide a CA em primária ou idiopática, quando não há causa aparente e secundária, quando se identifica uma possível causa ou há associação com outras patologias (tenossinovite, bursite, patologias do SNC ou SNP, fracturas, patologias cardíacas, pulmonares, diabetes, tiróide, entre outras).

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A grande diversidade de condições clínicas às quais pode estar associada a CA, justifica a controvérsia sobre a etiopatogenia. Neviaser, Simmonds e De Palma afirmam que a fibrose que provoca retracção da cápsula é de origem inflamatória, mas vários estudos indicam que a natureza da lesão que provoca a retracção capsuloligamentar é, ou pode ser, multifactorial. Seja qual for a sua origem, a retracção capsular é o denominador comum da Capsulite Adesiva.

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A CA é uma patologia mais frequente no sexo feminino, na faixa etária dos 40 aos 60 anos, porém, sem preferência para lado e dominância (Ferreira e Filho). A dor, de início insidioso que se agrava rapidamente, é o primeiro sintoma da doença que progride em três fases.

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A primeira fase, chamada aguda ou hiperálgica, tem início insidioso, mas em pouco tempo a dor diuturna no ombro cresce em intensidade, podendo ser acompanhada de fenómenos vasculares como sudorese palmar e axilar. A dor aumenta durante a noite e com frequência perturba o sono. A mobilidade do ombro é muito dolorosa e os movimentos de abdução, de rotação interna e externa rapidamente perdem sua amplitude. Esta fase pode durar entre 2 a 6 meses (Reeves, Ferreira e Filho).

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A segunda fase é chamada de enrijecimento ou congelamento. A dor diminui de intensidade, deixa de ser contínua, mas persiste à noite e à tentativa de mobilização do ombro que se apresenta rígido e com bloqueio da abdução e das rotações interna e externa. Esta fase pode durar 12 meses (Reeves).

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A terceira fase, ou de descongelamento, é caracterizada pela libertação progressiva dos movimentos e pode levar vários meses, entre 9 a 24. "É a restauração da elasticidade

cápsulo-ligamentar perdida que, em muitos casos, pode acontecer de forma espontânea. Entretanto, a completa recuperação da mobilidade do ombro é de difícil previsão porque a intensa fibrose capsular pode não ser completamente reversível na CA de longa duração". (Ferreira e Filho).

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O Tratamento Conservador engloba fisioterapia, anti-inflamatórios, bloqueios anestésicos do nervo supra-espinal, manipulação sob anestesia ou cirurgia.

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A Osteopatia tem muito para oferecer na melhoria desta sintomatologia tão complexa. O tratamento clínico osteopático aborda a patologia de uma forma holística, actuando nos vários sistemas que indirecta ou directamente estão envolvidos. A recuperação dos pacientes pode em alguns casos ser diminuída para 3 a 6 meses e para isso o Osteopata utiliza uma série de técnicas manuais que podem permitir uma recuperação mais rápida que a convencional. Porém, deixo a ressalva que a recuperação é muito subjectiva, podendo ser frustrante tanto para o paciente como para o Osteopata.

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O tratamento engloba:

Mobilizações articulares, tracções axiais permitindo informações neurológicas através dos mecanoreceptores, activando o gate-control, retorno venoso/ linfático e quebra de aderências, técnicas para  tecidos moles e respectivas fáscias de toda a região periférica.. Na fase adequada são também prescritos exercícios passivos, activos/ assistidos ou activos (na fase de "Descongelamento").

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Importa referir novamente, que cada caso tem uma evolução diferente, uma condição clínica específica e por isso prognósticos diferentes, dependendo do estado da patologia e acima de tudo de um diagnóstico clínico correcto. Relembro que o Osteopata vê o paciente como um todo e procura um raciocínio que relaciona todas as partes do corpo humano contribuintes para os sintomas. Até agora, o meu melhor resultado foi a resolução de um ' ombro congelado' em 15 tratamentos.

Dicas para uma boa noite de sono

O sono é um dos pilares da saúde e para a maioria dos adultos uma boa noite de sono anda entre as 6h e 8h. Durante o sono são produzidas hormonas como a melatonina, serotonina e hormona do crescimento, indispensáveis para um sistema imunitário forte com acções anti-oxidantes, por exemplo. Então, os distúrbios do sono podem ter como consequência um sistema imunitário deficiente, perdas de memória e de raciocínio, diminuição da resistência física e aumentar a propensão para doenças cardíacas, gastrointestinais, endócrinas, psicológicas, ou seja, por outras palavras um sono não reparador contribui para uma maior probabilidade da doença física e emocional, para além de reduzir as defesas orgânicas.

Quem não sofreu já ou periódicamente tem insónias?

Deixo umas dicas que acho úteis.

Como melhorar o seu sono?

• Durma em escuridão total ou o mais escuro que conseguir. O mínimo de luz pode acordá-lo (a) e interromper o seu relógio interno e ritmo natural de sono. A luz de candeeiros ou aparelhos eléctricos é captada pelo nervo óptico e envia mensagens ao encéfalo para despertar e entrar em acção.
• Elimine os campos eléctro-magnéticos do seu quarto. Aparelhos como o telémovel, alarmes, e televisões produzem energia quando estão ligados, contribuindo para um descanso pouco profundo o que pode diminuir ou interromper a tão importante produção de hormonal.
• Mantenha uma temperatura agradável no quarto. 20º a 22º é o ideal.
• Não tenha relógios perto de si se forem luminosos. A última coisa que quer é o cérebro preocupado e atento às horas que passam.
• A sua cama é para dormir. Evite trabalhar ou ver televisão na cama, porque será mais difícil relaxar quando for o momento. O quarto e a cama são o seu santuário do sono.
• Considere dormir em quartos separados, caso o seu parceiro (a) ressone ou tenha um sono irrequieto interrompendo o seu próprio sono.
• Vá à casa de banho imediatamente antes de se deitar.
• Evite beber líquidos até 2h antes de se deitar.
• Evite comer um snack antes de ir para a cama, especialmente os açucarados, pois fazem subir o nível de açúcar no sangue e impedem-no (a) de adormecer, para além de que quando os níveis de açúcar baixarem vão acordá-lo (a) e privá-lo (a) de uma boa noite de sono.
• Coma uma refeição altamente proteica algumas horas antes de se deitar uma vez que estimula a produção de hormonas.
• Estabeleça uma rotina. Deite-se sempre à mesma hora (idealmente seria poucas horas depois do pôr do sol, mas tendo em conta a vida moderna, entre as 22h e 24h); Não altere o seu padrão e rotina de sono ( é difícil regular o ritmo outra vez); Faça actividades relaxantes antes de se deitar, como um banho quente (não era isso que pensava que ia ler eu sei:))
• Não trabalhe ou veja TV pelo menos 1h antes de se deitar. São actividades demasiado estimulantes o que não ajuda se quiser adormecer rápido e relaxado (a).

Evite estimulantes como o café, alcóol, tabaco, drogas, alimentos que lhe causem desconforto e faça exercício físico regularmente.  

Alterações Posturais em Crianças que Praticam Ballet Clássico Entre 8 e 12 Anos de Idade

Na prática Osteopática damos relevo às alterações posturais que podem ter uma relação disfuncional-sintomática no quadro clínico do paciente. Com frequência na investigação destas relações biomecânicas encontro um padrão de escoliose ( desvio lateral da coluna vertebral) + hiperlordose ( aumento da curvatura lombar) + pé cavo ( aumento da curvatura interna do pé). Um bom exemplo deste padrão ( falando no desporto) são os ex praticantes de ballet. Por isto escolhi este estudo, embora a amostra não seja grande, que vinca precisamente a relação do ballet com as alterações posturais. Deixo um sinal de atenção aos pais que devem estar atentos, em particular nas idades dos 8 aos 14, a alterações da postura como a escoliose, que quanto mais cedo diagnosticada mais cedo se pode intervir. O síndrome de Osgood- Shatler (inflamação e dor na região da rótula/joelho) é frequente nestas idades e está tb associado a alterações mecânicas do membro inferior e ao exercício físico. O trabalho do Osteopata é importante e a complementaridade com outras disciplinas é a chave de um bom acompanhamento clínico. A mobilização dos segmentos disfuncionais com o tratamento osteopático, a avaliação da biomecânica do pé e prescrição de ortóteses plantares (suportes correctivos) pela podologia, educação e reeducação postural com a fisioterapia e a supervisão desportiva pelo profissional de saúde física é um dos caminhos interdisciplinares de sucesso.

Excerto do estudo ( em Português do Brasil)

" RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi identificar alterações posturais em 24 crianças praticantes de ballet clássico, entre 8 e 12 anos de idade, matriculadas em uma academia de ballet clássico de Florianópolis/SC. A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma avaliação postural realizada nas dependências da academia, onde foram avaliadas 100% das crianças matriculadas que se enquadrassem no perfil da pesquisa. Para a avaliação foi utilizado um simetrógrafo, uma ficha de avaliação postural e uma máquina fotográfica. (...) As alterações mais encontradas foram hiperlordose lombar + anteversão pélvica em 18 crianças correspondendo a 75%, escoliose em 14 crianças com 58%, joelho valgo em 16 crianças, 67%, joelho recurvatum em 10 crianças 62,5%, pé cavo e valgo em 18 crianças, também com 75% e os índices de correlação de Pearson encontrados foram de + 0.46 entre joelho recurvatum e pé valgo, +0.43 entre pé cavo e escoliose e +0.43 entre anteversão pélvica e joelho valgo.

Considerações Finais

Baseando-se nos resultados obtidos, pode-se concluir que, todas as 24 crianças avaliadas apresentaram algum desvio postural. As alterações encontradas com maior frequência na maioria das crianças foram a hiperlordose lombar (juntamente com anteversão pélvica) correspondendo a 75%, pé valgo também com

75%, joelho valgo com 67%, pé cavo e calcâneo valgo com 62,5% cada. (...) Após essa análise, surge a hipótese de que o ballet clássico, iniciado antes dos 8 anos, pode vir a prejudicar o padrão postural e o desenvolvimento motor normal das crianças, mas para tornar essa afirmação fidedigna, é necessário fazer

uma análise mais minuciosa, com um acompanhamento durante o desenvolvimento da criança, para assim detectar precisamente alterações e em que fases ela está ocorrendo."

Larissa Guimarães da Cunha ( Monografia de de fim de curso Fisoterapia)

Ralph Fernando Rosas (Professor e Orientador da Pesquisa)

Artrite Reumatóide e Osteopatia

A Artrite Reumatóide ( AR) é uma doença poliarticular ( sinovite), simétrica e inflamatória que afecta ambos os sexos, sendo mais frequente em mulheres. Tipicamente afecta a primeira articulação metacarpo-falângica, os pulsos, articulações proximais dos dedos das mãos e pés, mas numa fase tardia pode afectar a cervical ou qualquer articulação envolvida por uma membrana sinovial. Apesar de ser uma doença que afecta sobretudo as sinoviais, as manifestações sistémicas ( noutros órgãos) estão presentes na maioria dos pacientes. Inicia-se geralmente em adultos jovens e mulheres na perimenopausa , afectando indivíduos activos e causando por vezes incapacidade precoce para o trabalho e dependência de terceiros para as actividades de cuidados pessoais. 

A artrite reumatóide pode ser mais ou menos agressiva, dependendo se estão presentes: factores reumatóides séricos, o  HLA DR4, parâmetros inflamatórios (VS, PCR) mais elevados e o IGM positivo.

O tratamento Osteopático não cura e deve ser acompanhado com o tratamento da medicina convencional. Nas fases agudas e sub-agudas o Osteopata deve recomendar um programa de exercícios para melhorar a mobilidade articular ( como o CINDI), bem como usar diversas técnicas indirectas ( algumas técnicas podem ser contra-indicadas em doenças inflamatórias agudas) que permitam o aumento da mobilidade articular e alívio de dor ( que actuam também no sistema nervoso periférico e central), a drenagem de resíduos e o relaxamento dos tecidos peri-articulares ( músculos e fascias), muitas vezes rígidos.
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Uma dieta equilibrada e específica é desejável nos pacientes com AR  (http://osteopatia-aartedotoque.blogspot.com/2007/11/dieta-na-artrite-reumatide_10.html)  e o Osteopata deve dar conselhos básicos sobre nutrição, não substituindo naturalmente o especialista.


Ref: Foundations for Osteopathic Medicine, second edition, AOA; 
Dra. Margarida Cruz, Prof. Dr. Jaime C. Branco, Unidade de Reumatologia, Hospital Egas Moniz.

Biomecânica vertebral em relação à artéria vertebral durante a manipulação cervical

Partilho com o leitor um estudo relativamente recente, do Journal of manipulative and physiological therapeutics, que no seu relatório preliminar conclui que a artéria vertebral ( AV) durante a manipulação cervical, é alongada bem dentro do limite fisiológico da sua amplitude, mais, o alongamento da AV durante a manipulação é menor, do que aquele provocado pelos testes de amplitude de movimento ( ROM Tests), que se fazem nas consultas ( de várias especialidades) para perceber a mobilidade dos tecidos. Os testes são passivos e activos e respeitam sempre os limites fisiológicos de amplitude. Este tema continua a ser bastante discutido e continua a existir a crença de alguns profissionais de saúde, mas sobretudo de pacientes, que as manipulações cervicais são potencialmente fatais pelo risco de lesão ou compressão da artéria vertebral. Por isso, escolhi este estudo, embora existam muitos mais, para ajudar a desmistificar este tema e os receios que apesar de tudo ainda permanecem em muitos pacientes.  

Preliminary report: biomechanics of vertebral artery segments C1-C6 during cervical spinal manipulation.

Abstract

OBJECTIVE:The purpose of this study was to measure strains in the human vertebral artery (VA) within the cervical transverse foramina and report the first results on the mechanical loading of segments of the VA during spinal manipulation of the cervical spine.

METHODS:Eight piezoelectric ultrasound crystals of 0.5-mm diameter were sutured into the lumen of the left and right VA of one cadaver. Four hundred-nanosecond ultrasound pulses were sent between the crystals to measure the instantaneous lengths of the VA segments (total segments n = 14) at a frequency of 200 Hz. Vertebral artery engineering strains were then calculated from the instantaneous lengths during cervical spinal range of motion testing, chiropractic cervical spinal manipulation adjustments, and vertebrobasilar insufficiency testing.

RESULTS:The results of this study suggest complex and nonintuitive strain patterns of the VA within the cervical transverse foramina. Consistent (for 2 chiropractors) and repeatable (for 3 repeat measurements for each chiropractor) elongation and shortening of adjacent VA segments were observed simultaneously and could not be explained with a simple model of neck movement. We hypothesized that they were caused by variations in the location and stiffness of the VA fascial attachments to the vertebral foramina and by coupled movements of the cervical vertebrae. However, in agreement with previous work on VA strains proximal and distal to the cervical transverse foramina, strains for cervical spinal manipulations were consistently lower than those obtained for cervical rotation.

CONCLUSIONS:Although general conclusions should not be drawn from these preliminary results, the findings of this study suggest that textbook mechanics of the VA may not hold, that VA strains may not be predictable from neck movements alone, and that fascial connections within the transverse foramina and coupled vertebra movements may play a crucial role in VA mechanics during neck manipulation. Furthermore, the engineering strains during cervical spinal manipulations were lower than those obtained during range of motion testing, suggesting that neck manipulations impart stretches on the VA that are well within the normal physiologic range of neck motion.

Referência: J Manipulative Physiol Ther. 2010 May;33(4):273-8.Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W.